图解心房不同部位起搏的心电图特征

图解心房不同部位起搏的心电图特征2014-02-28来源：心电图杂志（电子版）医脉通北京军区总医院心血管病中心崔俊玉当起搏电极置于心房（无论心房内膜还是心房外膜）起搏时，心房起搏脉冲刺激心房肌使之激动并产生心房起搏的Ｐ波。随后，激动沿房室结、房室束、束支及浦氏纤维下传激动心室，再产生ＱＲＳ波群及相应的ＳＴ段及Ｔ波。心房起搏在心电图上呈现“脉冲信号-Ｐ波-ＱＲＳ波-Ｔ波”顺序（图１）。１Ｐ波心房起搏时，由于心房电极放置部位不同，致使心房激动顺序及时间发生变化，故心电图上Ｐ波的方向、形态及时间也就不同。Ｐ波的方向、形态及时间与电极在心房内的位置有关。（1）右心房起搏①右心房上部起搏电极置于右心耳内或右心房上部时，由于该处距窦房结较近，心房激动顺序及时间与窦性心律接近，故起搏产生的Ｐ波在方向、形态及时间上均与窦性心律时相似，即Ｐ波在Ⅰ、Ⅱ﹑ａＶＦ﹑Ｖ４-６导联直立，ａＶＲ导联倒置，右心耳起搏时，Ｐ波在Ｖ１导联倒置。Ｐ波形状圆钝，时间在０．１１ｓ以内（图２-４）。右心房增大时，起搏的Ｐ波高尖；左心房增大或房内阻滞时，起搏的Ｐ波可增宽并出现切迹。②右心房中部起搏电极置于右心房游离壁中部时，心房的除极自右向左，表现在Ⅰ、ａＶＬ导联为直立，而Ⅱ、ａＶＦ导联为低平或双向的Ｐ波（图５）。③右心房下部起搏电极置于右心房游离壁下部时，心房的除极顺序自右下指向左上方，因此其Ｐ波在Ⅰ、ａＶＬ导联直立，Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联倒置（图６）。房间隔下部起搏时，Ｐ波方向与右房游离壁下部近似，由于激动从房间隔同时向左右心房传导，故Ｐ波的时间较游离壁为短。（2）左心房起搏左心房起搏很少用于永久起搏，而常用于心脏电生理检查。在房性快速心律失常消融治疗中，进行电生理检查时，常进行左心房起搏，以观察心房激动传导的顺序及时间，判定心律失常的机制及治疗效果。①左心房上部起搏常在左、右上肺静脉口或左心房上部其他部位起搏，Ｐ波在Ⅰ和ａＶＬ倒置，Ｖ１、Ⅱ、Ⅲ及ａＶＦ导联直立。②左心房中部起搏Ⅱ、Ⅲ及ａＶＦ导联双向或平坦，Ｖ１导联直立，Ⅰ及ａＶＬ导联倒置。③左心房下部起搏电极直接置于左心房下部或经冠状窦内起搏左心房下部时，心房的除极自左后下指向右前方，故Ｐ波在Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ、Ⅰ及左胸导联（Ｖ５、Ｖ６）倒置，ａＶＲ导联直立，而Ｖ１导联直立呈圆顶状，其后部稍突起然后迅速下。ａＶＬ导联可直立或双向（图７、８）。经食管心房起搏也属于左心房（外膜）起搏，若食管电极导管插入较浅时起搏的是左心房后上部；若食管电极导管插入较深时，起搏左心房后下部（图８）；介于二者之间时，则起搏左心房后中部。由于输出电压高（１０～２５Ｖ）时间长（１０ｍｓ），故脉冲较宽大，可掩盖其后Ｐ波的起始部分，在肢体导联表现更明显（图９、１０）。（3）双心房起搏①两条电极分别置右心房上部（右心耳）及左心房下部起搏（冠状窦心大静脉）时，心房的除极自右前上向左后下及左后下向右前上同时除极，故Ｐ波变窄。②两条电极分别置于右心房上部（右心耳）及右心房下部（房间隔下部冠状窦口附近）时，Ｐ波方向也会发生相应的改变。２ＱＲＳ波群、ＳＴ段及Ｔ波心房起搏时，激动经正常房室传导系统下传心室，心室的除极与复极过程及时间均与窦性心律时相同，故其ＱＲＳ波群、ＳＴ段及Ｔ波也与窦性心律时相同（图１-９）。起搏频率较快时，也可产生室内差异传导的图形。如果患者原有束支阻滞，心房起搏时，ＱＲＳ波群仍呈束支阻滞图形。３ＰＲ间期及房室传导比例ＰＲ间期的长短可因心房起搏部位不同而略有差异，一般仍在０.１２～０.２０ｓ，如起搏频率与自身窦性心律接近时，其ＰＲ间期也与窦性心律者相同（图１-９）。房下部起搏，由于起搏点距房室结较近，其ＰＲ间期可稍短。当起搏频率增快时，Ｐ唱Ｒ间期也相应缩短；如起搏频率进一步增快，ＰＲ间期反而开始延长，甚至（１３０次/ｍｉｎ以上）可出现二度Ⅰ型房室阻滞的图形，如起搏频率过快，可出现２∶１房室阻滞或３∶１以上的高度房室阻滞的图形，但不会出现完全性房室阻滞的图形。如果患者既往患有房室阻滞，心房起搏后，房室阻滞的图形仍会存在。当起搏频率增快时，房室传导阻滞的程度将进一步加重。如果患者存在潜在性房室阻滞，在心房起搏后可发生房室传导阻滞（图１０）。综上所述，心房起搏有效的标志是在脉冲信号后紧跟有Ｐ波。Ｐ波方向及形态与起搏电极的位置有关。熟悉心房不同部位起搏的心电图，有助于判定起搏是否有效，起搏电极有无移位。高位右心房起搏时，心房激动方向与窦性心律时相似，因此，Ｐ波在各导联方向、形态及时间均与窦性心律时相似，即Ｐ波在Ⅱ导联直立，ａＶＲ导联倒置。右心房下部起搏时，心房的除极顺序自右下方指向左上方，其Ｐ波在Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联倒置，ａＶＬ导联直立。左心房下部起搏时，心房的除极自左后下指向右前方，Ｐ波在Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ、Ⅰ及左胸导联（Ｖ５、Ｖ６）倒置，ａＶＲ直立，而Ｖ１导联直立呈圆顶状。无房内阻滞者，Ｐ波的时间正常。ＰＲ间期及ＱＲＳ波时间与房室及室内传导有关。当双极起搏的脉冲信号振幅过低时，在某些导联上常看不清起搏脉冲，酷似房性逸搏心律。来源：心电图杂志（电子版），２０１３年２月第２卷第１期