妊娠合并糖尿病的诊治进展

妊娠合并糖尿病的诊治进展本文由医学百事通志愿者医师提供医学百事通免费健康咨询：妊娠合并糖尿病孕前糖尿病（糖尿病并妊娠）:10%~20%(Pre-gestationalDiabetes)饮食+胰岛素治疗妊娠糖尿病:80%(GestationalDiabetesMellitus,GDM)A1级:饮食治疗A2级:饮食+胰岛素治疗（15%～20%）GDMGDM：指妊娠期首次发生或发现的糖尿病。（1979年WHO命名）通常孕妇无症状、部分孕妇的空腹血糖正常孕期糖筛查异常空腹血糖/OGTT确诊孕期糖筛查方法：50g葡萄糖负荷试验(50gGCT)GDM发病机制类似于II型糖尿病最经典的理论：拮抗胰岛素激素分泌胰岛素分解InsulinResistance:TNF与IR有关、Leptin等Insulinsecretion遗传因素---基因变化提高了对GDM的认识重视了孕期糖尿病的筛查（50gGCT）孕妇饮食搭配不合理、总热量摄入过多以及运动量减少多数的GDM、GIGT孕妇具有糖尿病高危因素的孕妇北京大学第一医院GDM、GIGT发病率01234567819901995~20002002timeGDMGIGTTotal糖筛查的时间和对象(1)所有非糖尿病孕妇，24~28周50gGCT或者糖尿病高危因素的孕妇，首次孕期检查，进行50gGCT---异常者7.8mmol/L75克葡萄糖耐量试验（OGTT）---正常者孕24~28周，重复50gGCT糖尿病高危因素年龄30岁、肥胖、孕前患PCOS糖尿病家族史（尤其一级亲属）早孕期反复空腹尿糖阳性异常产科病史（GDM史、RDS、畸形儿、胎死宫内、巨大儿分娩史）长时间应用糖皮质激素、β受体兴奋剂等本次妊娠可疑巨大儿、羊水过多糖筛查的时间和对象(2)低危因素孕妇：25岁，BMI25，无上述高危因素---第四届国际GDM小组和美国糖尿病学会（ADA，2001年）建议：对低危因素孕妇不必行GDM的筛查GDM诊断GDM诊断依靠75克葡萄糖耐量试验（OGTT）如果50gGCT1hrBG:7.8mmol/L3-hrOGTT(75g)11.2mmol/L先查空腹血糖（FBG），异常者确诊GDM，不需要OGTTFBG5.8mmol/L3-hrOGTT不同OGTT标准如下：血糖单位mmol/L(mg/dl)————————————————————-----------方法糖负荷空腹1hr2hrs3hrsNDDG100g5.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)ADA100g5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)ADA75g5.3(95)10.0(180)8.6(155)________________________________________________GDM的诊断标准GDM的诊断:符合下述任何一项标准:OGTT两项达到或超过上述标准空腹血糖两次5.8mmol/L50gGCT11.2mmol/L，FBG5.8mmol/LGIGT：OGTT单项异常母儿并发症增加;处理同GDM1922年（胰岛素应用之后）1924∽1938年,胎死宫内:50％（在36周）35∽36周终止妊娠,新生儿存活率:仅54％新生儿呼吸窘迫综合症(RDS)极高！(50年代)1960～70年代（国外成立妊娠合并糖尿病小组）围产儿死亡率（PNM）：10%～15%70年代后（严密控制血糖，孕37～38周终止）围产儿死亡率PNM：1%～9.8%80年代后2.1%0102030405060701890-19221926-451946-551956-651966-691970-721973-751976-801981-88PerinatalMortality(%)InsulinNICUBiophysicalTestingAmnioticfluidAnalysisFig1.妊娠合并糖尿病围产儿死亡率(1890-1981)近年来，及时诊断GDM、维持孕期血糖正常…母儿合并症明显下降；孕期不能及时诊断和处理的糖尿病孕妇，母儿结局仍差；如：DKAwithpregnancy(3cases)目前临床上面临的主要问题:妊娠期糖尿病（GDM）:漏诊或确诊晚，得不到满意治疗,导致围产儿死亡率及病率比较高;也易引起产科合并症；糖尿病合并妊娠:胎儿严重畸形高，是导致围产儿死亡的主要原因；妊娠合并糖尿病对母、儿影响妊高征：合并微血管病变时，PIH巨大胎儿肩难产、手术产率高羊水过多感染阴道炎(VVC)、泌尿系感染等酮症、严重者酮症酸中毒（DKA）严重急性并发症不同阶段孕妇血糖升高对胎儿影响妊娠早期血糖升高：（孕前糖尿病）自然流产胎儿畸形围产儿死亡的主要原因6.1%（2002年Sheffield)10.2%(我院资料）多发畸形2002年:糖尿病类型与胎儿畸形发生2687例DM或GDM分析表明：GDMA1和正常孕妇:1.2%、1.5%GDMA2与DM并妊娠:4.8%、6.1%不同阶段孕妇血糖升高对胎儿影响中、晚期：血糖高胎儿血糖高胎儿高胰岛素血症巨大儿、胎儿慢性缺氧(严重者胎死宫内）；新生儿低血糖、红细胞增多症、RDS、新生儿低钙、低镁血症等新生儿肥厚性心肌病孕期血糖控制好、孕38周后终止妊娠者1995年美国Kjos：新生儿RDS目前极少不明原因的胎死宫内：极少发生（40~50年代，国外报道，孕36周后胎死宫内发生率高）新生儿远期并发症糖尿病母亲子代肥胖症机会增加：巨大儿1岁时，体重正常，但儿童期重新出现肥胖。成年后2型糖尿病发病增多，有研究显示母乳喂养可推迟儿童糖尿病的发生。远期追踪，关于糖尿病对子代智力发育的影响报道不一致。GDM孕妇远期预后GDM孕妇产后5~16年，大约有17%~63%将发展为II型糖尿病；再次妊娠时GDM的复发率高达52%~69%，而且多发生于妊娠24周以前。孕期处理妊娠前咨询糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查，进行糖尿病分级既往认为糖尿病WhiteF、R、H级，不宜妊娠，近年研究表明：围产儿预后主要与孕期血糖水平相关，孕期血糖控制正常者孕妇、围产儿预后均较好；在极好的监测条件下，可以妊娠早孕期肾功能测定若肌酐清除率90mmol/min或者24小时尿蛋白1克，围产儿病率较低而且妊娠期及远期肾功能减退较少。糖尿病F级患者是否能妊娠应根据肾功能判定；R级(增殖期视网膜病变者)：孕前或孕早期已接受了激光凝固治疗者可以妊娠；妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到正常小剂量叶酸400ug/d饮食调理（MNT）MNT：Medicalnutritiontherapy计算总热量营养均衡多种维生素和矿物质、高纤维素注意高脂血症防止酮症出现孕妇每日热量摄入不宜限制过严。中晚孕期：每日增多300千卡，一般在2000千卡/日实行少量多餐，每日分5～6餐孕妇应多摄入富含纤维素食品，注意维生素，铁，钙补充每日热卡：（ADA，2003）---30~35cal/kg正常体重CHO50％～60％，蛋白质20％~25%，脂肪20％~30%。---25cal/kg肥胖（BMI30)CHO占35-40%饮食控制3～5天后测定24小时血糖(包括0点、三餐前半小时及三餐后2小时)和相应尿酮体。及时加用胰岛素饮食控制后空腹血糖5.6/5.8mmol/L；零点或餐后2hr血糖6.7mmol/L严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增加饮食，加用胰岛素。运动疗法:选择合适病人;运动时间30分钟;运动后不引起宫缩等胰岛素的应用妊娠期胰岛素调整请内科医师协助为及时调整胰岛素用量每周至少查一次血糖轮廓。糖尿病合并妊娠（孕前已应用insulin)妊娠中、晚期胰岛素用量不断增加（50％－100％）产程中严密监测血糖变化，静脉给予胰岛素产后胰岛素用量应立即减少胰岛素用量达高峰:32～33GW妊娠晚期胰岛素用量减少??GDM：胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决血糖升高程度。根据24小时血糖水平来判定胰岛素用量孕期血糖控制标准:____________________________________________时间血糖(mmol/L)血糖（mg/dl）空腹3.3-5.660-100三餐前3.3-5.860-105餐后2hr4.4-6.780-120夜间4.4-6.780-120____________________________________________产时及产褥期胰岛素应用产时高血糖胎儿宫内耗氧增加Taylor等（2002年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关产程中血糖:5.6mmol/L（3.9～6.1mmol/L）停用所有皮下注射Insulin，根据产程中血糖值（1~2h)，调整静脉胰岛素(采用输液泵更能及时准确调整胰岛素用量)产时血糖控制标准:(mg/dl)80(4.4)5%GS125ml/hr80～100(~5.6)0100～140(~7.8)0或1.0U/hr5%GS125ml/hr141～180(~10)1.5U/hrNS181～220(~12.2)2.0U/hrNS2202.5U/hrNSBG250(13.9)4U/hr**静脉点滴insulin时,应该每小时测定血糖选择性剖宫产术：停用前一天晚餐前中效胰岛素及手术日所有胰岛素。手术中输液种类按产时输液或者林格氏液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况。引产：停用当日中效胰岛素，若引产日仍正常进食早餐则早餐前短效胰岛素维持原用量，引产过程中改用静点胰岛素。产褥期：体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，患者对胰岛素敏感增加，胰岛素需要量明显下降，一般应减少至孕期用量的1/3-1/2，产后1～2周胰岛素用量恢复至孕前水平。根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量。若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。孕期监护除一般的产前检查内容外，需进行下列监测。孕妇方面包括：肾功能监护眼底检查监测血压血糖的动态测定血糖监测：多数GDM空腹血糖正常而餐后血糖明显升高，单独用空腹血糖不能反映孕妇血糖情况夜间、三餐前半小时和三餐后2小时血糖夜间、空腹及三餐后2小时血糖末梢血糖测定代替静脉血糖，方法简单，孕妇可在家自行监测血糖其它监测孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制妊娠期易出现酮症，监测血糖时应测定尿酮体糖化蛋白测定胎儿方面的监测20~22周，B超除外胎儿的严重畸形严密观察胎儿生长发育28周后，每4~6周B超检查一次计数胎动胎心监护：32~34周开始，1次/周36周后，2次/周妊娠终止时机根据血糖控制、有无其他严重合并症、胎儿宫内状况等决定孕期血糖控制好，孕38~39周以后再终止妊娠者，胎儿肺发育受累的可能性小，不要常规羊膜腔穿刺，了解胎儿肺成熟GDMA1和GIGT控制好，终止在孕40周以内GDMA2和孕前糖尿病者，孕38~39周终止血糖控制不好，妊娠终止时间根据孕妇情况定糖尿病母亲的新生儿外貌特征典型糖尿病母儿(infantofdiabetesmellitus,IDM)的外貌特征：肥胖、圆脸似满月脸全身皮下脂肪丰富，尤其背部有明显的脂肪垫头发较多，耳廓边缘有不同程度的撬毛婴儿皮肤呈深红色，皮肤光滑弹性好新生儿的处理保暖监测新生儿血糖，预防低血糖生后30分钟、12小时内每2~4小时查一次血糖，糖尿病母亲的新生儿有低血糖的症状时，经常不是易激惹状态，而是呈现安静和昏睡状，其他症状有呼吸暂停、呼吸急促、呼吸窘迫、休克、紫绀和抽搐。检查Hb、Hct，血Ca、Mg、胆红素等检查除外胎儿先天畸形，尤其注意心脏结构新生儿低血糖的预防和治疗新生儿出生后半部小时，喂10%