妊娠高血压疾病严重并发症的诊治和分类

妊娠期高血压疾病分类和严重并发症的诊治九江市妇幼保健院杨敏子痫前期－子痫（5－7%）↓发病中心环节－－小血管痉挛，血管内皮细胞损伤↓妊高征相关并发症，多脏器损害↓孕产妇和围产儿病率和死亡率↑分类•章节命名妊娠期高血压疾病•分类:•妊娠高血压•子痫前期(轻度,重度)•子痫•慢性高血压并发子痫前期•妊娠合并慢性高血压•依据•《妇产科学》第6版，人民卫生出版社，主编：乐杰妊娠期高血压：•BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常•尿蛋白（—）•患者可伴有上腹部不适或血小板减少•产后方可确诊•较基础血压升高30/15mmHg,但低于149/90mmHg,不作为诊断标准子痫前期：轻度•BP≥140/90mmHg，孕20周以后出现•尿蛋白≥300mg/24h或（＋）•可伴有上腹不适、头痛等症状重度•BP≥160/110mmHg•尿蛋白≥2.0g/24h或（＋＋）•血肌酐106umol/L•血小板100×109/L•微血管病性溶血（血LDH升高）•血清ALT或AST升高•持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍•持续性上腹不适子痫：•子痫前期孕妇抽搐，不能用其他原因解释•子痫前可有不断加重的子痫前期•部分子痫者没有血压升高,无蛋白尿•产前子痫71%,产时产后子痫29%慢性高血压并发子痫前期：•高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白≥300mg/24h•高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加•血压进一步升高或血小板100×109/L妊娠合并慢性高血压：教科书•BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前•或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后个人认为•BP≥140/90mmHg，孕前高血压•或孕后首次诊断高血压并持续到产后12周后注意点•血压：ＢＰ升高，间隔６ｈ二次测定，•蛋白尿：定量≧３００ｍｇ／２４ｈ或间隔６ｈ测定二次随机尿（＋）或以上•尿蛋白（＋）＝３００ｍｇ／２４ｈ（＋＋＋＋）＝５ｇ／２４ｈ危重并发症•1.子痫前期－子痫性心脏病和心衰•2.HELLP综合征•3.急性肾功能衰竭•4.急性脑部疾病•5.DIC前期－DIC•６.高凝并发症预防和治疗•７.MODS一、心脏病及心衰•子痫前期－子痫性心脏病（心衰）是指妊娠期严重高血压导致心肌受损的急性心功能减退征候群，严重者表现为急性左心衰多见•子痫前期、子痫并发心衰的发病率为0.34%•妊娠期急性左心衰的发生率为0.08%，其中子痫前期所致占18%•病理生理特点：•冠状血管痉挛和心肌细胞损伤心肌细胞肿胀坏死，心脏收缩功能减退•高阻低排血压升高，左房左室压力增大，肺静脉压升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入肺间质及肺泡内形成急性肺水肿1.心脏病和心衰诱因和病因：•无正规产检:严重高血压未及时发现和治疗，而导致长期血管阻力增加，心肌缺血缺氧，心脏负荷增加，易发生心衰•合并贫血，低蛋白血症:加重心脏负担和心肌缺氧，低营养状态，耐受力差，更容易发生心衰•呼吸道感染因肺輴环阻力增加,也可诱发心衰发生心衰的早期症状与呼吸道感染相似，应加以鉴别，尤其夜间的呛咳，常易误诊为上感，实为心衰的早期表现，应引起高度重视•血容量的短期快速增加子痫前期－子痫应用硫酸镁解痉治疗，每日剂量可达20g左右，用药同时则大量液体进入体内为防止抽搐，一般静脉推注或快速静脉滴注，导致短期内血容量增加，加重心脏负荷，导致心衰发生低蛋白血症，大量蛋白尿，贫血等，临床上常补充白蛋白、输血等处理，胶体成分导致血容量增加，心脏负担加重而诱发心衰2.临床表现：•胸闷、气急、乏力、咳嗽、不能平卧•面色苍白或紫绀•心脏扩大、HR120次/分，奔马律•二肺底或满肺湿罗音•辅助检查：EKG，胸片，心脏超声，心肌酶学等3.预防和治疗•去处诱发因素（贫血，低蛋白血症，感染等）•积极治疗原发病•注意补液量和补液速度•注意电解质、预防感染•心衰治疗（利尿、扩血管、强心）4.子痫前期－子痫合并心衰终止妊娠时机选择•剖宫产可缩短产程，可减少产妇因长时间宫缩所引起的血流动力学改变，减轻心脏负担•孕34周以上，心衰控制后24h应考虑终止妊娠•严重心衰，经心内科协助，各种措施均未能奏效，如继续发展将导致母儿死亡时，也可边控制心衰边紧急剖宫产，取出胎儿，去除妊娠因素，可减轻心脏负担以挽救母儿性命•如果经过积极治疗，母亲情况好转，而孕周尚小（32周），则可继续妊娠•术前给予充分准备，如检测动脉血气、血电解质•颈静脉插管，测定中心静脉压•连硬膜外阻滞麻醉，动静脉血管扩张，回心血量减少，心脏前后负荷的降低和心衰控制，麻醉剂中不应加肾上腺素•术中术后心电监护，严格控制输液速度和输液量•产后3天内，尤其产后24h内因胎盘循环终止、回心血量增加，也是发生心衰的危险时期•产妇须充分休息•密切心电监护•记24小时出入量，限制补液量（1000ml/d）和补液速度（80ml/h)•继续扩血管，降压，利尿等治疗，应用广谱抗生素预防感染，注意电解质平衡二、HELLP综合征•子痫前期－子痫并发HELLP为4％－12％•母体死亡１％－４％•死胎死产１０％－１５％•新生儿死亡２０％－２５％•围生儿死亡５．６％－３６．７％•H：hemolysis•EL：elevatedliverenzymelevels•LP：lowplatelets•patientsareclassified:•partialHELLPsyndrome(oneortwoabnormalities)•fullHELLPsyndrome(allthreeabnormalities).•patientswiththefullsyndromeshouldbeconsideredfordeliverywithin48hours,•whereasthosewithpartialHELLPsyndromemaybecandidatesformoreconservativemanagement.•onthebasisofplateletcountnadir:•classI,lessthan50,000permm3•classII,50,000tolessthan100,000permm3•classIII,100,000to150,000permm3•PatientswithclassIHELLPsyndromeareathigherriskformaternalmorbidityandmortalitythanpatientswithclass2or3HELLPsyndrome•1.发病机理•溶血微小血管痉挛，红细胞难以通过，变形和破碎•血小板减少血管内皮细胞受损，胶原组织暴露，血小板粘附和聚结，消耗性血小板减少•肝酶升高缺氧和脂质代谢异常，肝细胞肿胀，通透性增加，肝酶释放，严重者肝被膜下出血，肝破裂•2.临床表现•多发生于孕37周前，孕妇年龄多在25岁以上•乏力或右上腹痛伴恶心呕吐，•黄疸，或苍白，血尿•血小板和血红蛋白进行性下降，网织红细胞增加，外周血涂片见三角形、头盔形红细胞、碎片•总胆红素、间接胆红素增高•肝酶升高（GPT、GOT、LDH均升高）•90percentofpatientspresentwithgeneralizedmalaise(周身不适）,•65percentwithepigastricpain（上腹痛）,•30percentwithnauseaandvomiting（恶心呕吐）,•31percentwithheadache（头痛）.•鉴别诊断•妊娠前无血小板减少及皮肤粘膜出血史•DICDIC的检测指标正常•妊娠合并肝损•妊娠合并血小板减少症•其余溶血性疾病相鉴别（如TTP）处理1.积极治疗子痫前期－子痫2.药物治疗•激素治疗：DX，甲强龙，强的松（促进血小板生成，改善纤维蛋白的沉积，降低血管通透性，减少出血及渗血，减少血液制品输入．）•纠正溶血性贫血，控制出血倾向•输新鲜血，补充凝血因子，输血小板•应用低分子右旋糖酐，既能扩容，又能覆盖在血管内皮细胞表面，使血管内膜光滑减少血小板聚集•激素应用价值？？•CorticosteroidsforHELLPsyndromeinpregnancy.•REVIEWER'SCONCLUSIONS:•ThereisinsufficientevidencetodeterminewhetheradjunctivesteroiduseinHELLPsyndromedecreasesmaternalandperinatalmortality,majormaternalandperinatalmorbidity.3.终止妊娠：•孕周34周者确诊者应立即行剖宫产术•孕周34周者，可先严密观察，用地塞米松促使胎肺成熟，若病情加重，必须终止妊娠，4.产后严密监护：•注意产后出血量•对产后发生的HELLP综合症，用地塞米松治疗能明显缩短病程，加快恢复•大多患者在产后48h内病情减轻，3－5天后血小板计数正常5.注意DIC问题三、急性肾功能衰竭•继发于休克、创伤、严重感染，溶血和中毒等病因的急性肾实质损害的总称--综合症•病理改变是肾小管坏死，临床上出现少尿或尿闭，并伴有严重的水、电解质和体内代谢紊乱及尿毒症。•近年来有另一种尿量正常或尿量较多的急性肾功能衰竭，其特点是尿量正常或较多，但氮质血症逐日加重乃至尿毒症，称为非少尿型急性肾功能衰竭。子痫前期－子痫合并急性肾功能衰竭，常继发于：•子痫•HELLP或急性脂肪肝•产后溶血性尿毒症（HUS）临床分期1.少尿或无尿期：•致病因素持续存在即可引起肾实质的损害，主要是肾小管上皮细胞的变性与坏死，从而进入少尿或无尿期。少尿或无尿期：•少尿：24小时尿量少于400毫升，或1小时尿量少于17毫升。无尿：24小时尿量少于100毫升•持续时间为1～2周•水中毒（全身水肿、肺水肿、脑水肿、心衰）•电解质紊乱（高血钾、低血钠、低血钙、高血镁）•酸碱平衡紊乱（代谢性酸中毒）•尿毒症（BUN、Scr迅速升高、有恶心、呕吐、食欲不振等消化道反应）•甘露醇试验无反应鉴别诊断：1.血容量不足的诊断：•有失血、休克、脱水等病史。•血压低或正常，脉压小，脉搏增快。•尿量少，但比重在1.020以上，尿常规检查正常•中心静脉压低于6厘米水柱。•行液体补充试验后尿量增加。2.肾血管痉挛的诊断：•纠正血容量不足后，脱水和休克的体征消失，但尿量仍少•尿比重在1.020以上，尿常规正常，或出现少数玻璃样及细颗粒管型•对液体补充试验无反应•静脉滴注利尿合剂后，由于解除肾血管痉挛，尿量可增多•甘露醇试验阳性多尿期•当24小时尿量超过400毫升时即进入多尿期，表示肾实质开始修复，持续时间约为7～14天本期尿量虽多，但仍有氮质储留，可伴低钠、低钾、水盐代谢紊乱•病人如能得到正确的治疗而安全渡过少尿期，已坏死变性的肾小管上皮细胞逐渐再生修复，未被损害的肾单位逐渐恢复其功能，肾机能逐渐恢复而进入多尿期康复期•随着肾机能的逐渐恢复，血厞蛋白氮降至正常，电解质紊乱得到纠正，尿量恢复至正常水平，病人情况日见好转•肾功能的恢复常需一年以上治疗1.病因治疗2.饮食控制：给予高碳水化合物低蛋白质饮食。要求蛋白质摄入量要低，每日每公斤在0.3～0.4克，摄入蛋白质的质量要高，含有必需的氨基酸，同时必须供给足够的热量1000～2000卡/日。3.液体控制：补液量：400毫升＋前一天的尿量及其他排出4.高钾血症的防治：7毫当量/升（钙剂，钠溶液，高渗葡萄糖和胰岛素，透析）5.氮质血症及尿毒症的防治6.控制感染7.中医中药治疗•8.透析疗法•指征①水钠潴留严重，如出现急性肺水肿和脑水肿等②电解质紊乱，血清钾≥6．5mmol／l或心电图提示高钾)③高分解代谢型，每日尿素氮上升≥14．3mmol／l，肌酐上升≥177umol／l④有少尿或无尿2天以上，肌酐≥442umol／l，尿素氮≥21．4mmol／l，肌酐清除率≤10ml·min-1·(1．73m2)-1；⑤尿毒症症状严重，如嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫发作等；四、高血压脑病•指血压急剧升高(舒张压在130mmH