去强直性脊柱炎的诊断与康复

强直性脊柱炎强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）AS是一种慢性炎症性疾病，其病因不明，主要累及中轴骨，不过四肢骨骼也可明显受累。其病变主要发生于骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节的滑膜关节、软骨关节以及肌腱和韧带的骨骼附着点，并可伴发关节外表现。临床主要表现为腰、背、颈、臀、髋部疼痛以及关节肿痛，严重者可发生脊柱畸形。早期主要病变发生在骶髂关节，尤其是下1/3。包括关节面模糊、骨质侵蚀、硬化、关节骨性强直。发生在脊柱的病理改变有：椎体边缘骨质侵蚀、方形椎体、骨桥形成或骨性连接、椎间韧带骨化等。2001年全国AS研讨会议诊断方案1．临床表现:(1)腰和(或)脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适;或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎。症状持续≥6周(2)夜间痛或晨僵≥0.5h(3)活动后缓解(4)足跟痛或其他肌腱附着点病(5)虹膜睫状体炎现在症或既往史(6)AS家族史或HLA-B27阳性(7)非甾体抗炎药(NSAIDs)能迅速缓解症状临床症状一、骨骼系统症状：AS可侵犯滑膜性关节、软骨性关节、韧带、肌腱本身及其在骨的附着部，从而引起相应部位的临床症状。二、非骨骼系统症状：AS作为一种全身性慢性炎症性疾病，除了累及脊柱、外周关节和肌腱/韧带附着点外，还可累及其他器官。骨骼系统症状（一）骶髂关节最早为骶髂关节炎，后发展至腰骶部、胸椎及颈椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但无神经系体征。下腰痛可从一侧转至另一侧，直腿抬高试验阴性。直接按压骶髂关节或将其伸展，可引起疼痛。有时只有骶髂关节炎的X线征而无症状和体征。骨骼系统症状（二）腰椎下腰痛及活动受限多是腰椎受累和骶髂关节炎所致。早期为弥漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、侧弯和旋转均受限。腰椎棘突压痛，腰背椎旁肌肉痉挛。后期有腰背肌萎缩。骨骼系统症状（三）胸廓胸椎腰椎受累后波及胸椎，可有胸背痛、前胸和侧胸痛，胸部扩张受限。胸痛为吸气性，可因咳嗽、喷嚏加重。主要由于肋椎关节、肋骨肋软骨连接处、胸骨柄关节和胸锁关节受累。胸廓扩张度较正常人降低50%以上。骨骼系统症状（四）颈椎早期可为颈椎炎，由胸腰椎病变上行而来。可发生颈-胸后凸畸形，头部固定于前屈位。颈后伸、侧弯、旋转可受限。可有颈椎部疼痛，沿顶部向头部放射，神经根痛可放射至头和臂。有颈部肌肉痉挛，最后肌肉萎缩。个别患者症状始自颈椎，逐渐向下波及胸椎和腰椎，称Bechterew病。骨骼系统症状（五）周围关节周围关节受累率为肩和髋40%、膝15%、踝10%、腕和足各5%，极少累及手。肩和髋关节活动受限较疼痛突出，早期滑膜炎期，即活动受限，随着病变进展，出现软骨退变，关节周围结构纤维化，关节强直。非骨骼系统症状（一）心脏病变脊柱炎较重并有全身和周围关节病患者，心脏病变常见。表现为主动脉瓣闭锁不全、心脏扩大和房室传导阻滞，并可发生阿-斯综合征。非骨骼系统症状（二）眼部病变结膜炎和虹膜炎的发病率可达25%，眼部侵犯在周围关节病变者较常见。病程越长，发生虹膜炎的机会越多。物理检查（一）Schober’stest如图：从髂后上脊连线的中点向上、向下分别作一标记，令患者双腿站直弯腰，如上下两标记之间的间距增加少于4cm,即为(+).10cm5cm物理检查(二)胸廓活动度检查：在第4肋间隙测量，深呼、吸之胸围差5cm，为阳性。物理检查(三)Patrick’stest(4字试验)该试验方法是将一条腿折曲、外展并外旋，如果受检者出现疼痛，可诊断Patrick'stest阳性.AnillustrationofPatrick'stest影像学检查影像学检查是诊断及随访AS必不可少的方法。X线平片、CT、MRI及超声各有其优缺点。根据文献报道，目前用于早期AS诊断的影像学检查手段主要是MRI。影像学检查（一）X线检查：骨盆正位片颈椎正侧位全脊柱正侧位片骶髂关节炎的X线征分级：0级正常。Ⅰ级可疑骶髂关节炎。Ⅱ级骶髂关节边缘模糊，略有硬化和微小侵蚀病变，关节间隙轻度变窄。Ⅲ级骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊不清，有侵蚀病变伴关节间隙消失。Ⅳ级关节完全融合，呈强直状态，伴有或无残存的硬化。I级为可疑变化；II级可见轻度异常，局限性侵蚀、硬化，关节间隙无改变。III级为明显异常，中度或进行性骶髂关节炎，并伴以下一项(或多项)变化:侵蚀、硬化、关节间隙增宽、狭窄或部分强直。IV级为严重异常，完全性关节强直。正常的脊柱序列AS脊柱序列的变化AS的主要症状是疼痛、活动困难或僵硬，因而影响脊柱的序列。还可出现脊柱的非功能性椎体旋转。颈椎正位/侧位片在病变早期，当颈椎局部疼痛时，可引起局部肌肉痉挛。这时，由于肌肉的收缩，可以导致颈椎单个椎体的轻微旋转，在正位平片上可以显示两个椎体和棘突的反向偏移，在侧位片上可出现颈椎两侧关节突间隙的分离重叠，也可证实椎体的旋转。这是正常颈椎活动不可能出现的。全身MRI全身（包括整个中轴骨、肩关节和骨盆）MRI检查可以有效评估早期AS患者（可疑或确诊）炎症病变的发生部位、分布。根据Baraliakos等研究，与颈、腰椎相比较，脊柱关节炎在胸椎更为常见。经采用STIR序列发现，颈椎、胸椎及腰椎的ModictypeI改变分别为26%,74%,24%。其中T7–T8最常受累。男性，28岁，后背部痛7个月，怀疑早期AS。冠状位MR见骶髂关节受侵，松质骨水肿。矢状位见胸椎椎体前缘骨质侵润。AS与其他骶髂关节疾病鉴别1.类风湿性关节炎：好发于40-60岁女性，常为多关节发病，受累关节呈对称性、大小关节皆可受累，较多侵及上肢小关节，但很少累及骶髂关节及脊柱，骨质疏松改变比AS明显。2.骶髂关节结核：常为一侧发病，且以破坏为主，软骨下硬化不明显，身体其他部位可发现结核病灶。3.致密性髂骨炎：病变仅侵犯髂骨，有硬化带与正常骨质分界明显，很少形成骨性强直。治疗原则迅速控制症状合理使用激素及早使用缓作用药联合用药：以若干年计，不宜太短定期放射学随访一般治疗必要的心理干预，树立对本病治疗的正确态度，既不悲观，也不盲目乐观。体育锻炼：指导患者进行积极、正确的体育锻炼。（如太极拳、柔软体操、瑜珈、游泳、慢跑等）1、维持胸廓活动度2、保持脊柱灵活性3、肢体活动康复治疗强直性脊柱炎正确的康复锻炼可以保持未受累的脊椎和关节的活动功能，维持正确的生理姿势，防止脊柱、关节畸形的发生，是受损关节功能恢复的主要方法。1、加大脊柱及四肢关节的活动度和灵活性，预防或延缓畸形的发生；2、增强腰背肌、肩带肌等肌肉的力量，发挥肌肉关节的代偿功能，改善受累关节的活动，缓解病情;防止或减轻肢体因废用导致肌肉萎缩,维持骨密度和强度,防止骨质疏松。3、充分发挥膈肌和肋间肌对胸廓呼吸功能的代偿作用，同时加强训练胸式呼吸可防止和改善肋椎关节的活动功能1、仰卧抱膝法动作要领：患者仰卧于床上，患肢屈髋、屈膝、双手叉指合掌抱住胫骨近端前方，把患肢向胸前用力拉近，持续1分钟，重复上述动做，双腿交替进行，每次运动3-5个，每天3～5次，次数逐渐增加，屈髋力量及幅度逐渐大加。2、扶物下蹲法动作要领：双手前伸，扶住固定物，身体直立，身体与固定物半臂距离，双足分开与肩等宽，或尽量分开双足，慢慢下蹲，蹲下3-5分钟后再站起。每次1-3个，每日5次。3、蹬空屈伸法动作要领：患者仰卧于床上，双手置于体侧，或扶于床边，躯体与上肢不动，双下肢交替屈髋屈膝，小腿悬于空中，像蹬自行车行驶一样的运动3～5分钟，次数逐渐增加。5、4字下压法动作要领：患者仰卧于床上或坐于床上，左患肢伸直，右患肢屈膝、屈髋、外展，足部搭于左腿膝盖上端或下端，用右手下压右膝关节。每次要求缓慢下压，每个持续1分钟，反复上述动做，双腿交替进行，每次运动3-5个，每日3～5次。次数逐渐增加，力量及幅度逐渐大加，禁忌快速下压及用力大，以免拉伤软组织。1.人们对AS的了解有助于早期诊断和治疗，降低致残率；2.使患者了解病程和预后，认识治疗的意义和长期性；3.使患者认识正确的行为和医疗体育的重要性。站立时尽可能保持挺胸、收腹和两眼平视的姿势，可进行四点贴墙站立练习（足跟、臀部、肩部、枕部）四点靠墙，坐位应保持胸部直立位。睡硬板床，俯卧时应将双脚悬置床外，避免引起或加重足下垂，侧卧时务必避免颈、腰椎前屈体位，枕头要低或不用枕头。即使脊柱发生强直，也应尽可能保持最佳功能位置。减少或停止引起持续性疼痛的体力活动；4定期测量身高，保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好方法。1维持胸廓活动度的运动深呼吸练习能最大限度地扩张胸廓，促进膈肌运动，亦可进行腹式呼吸练习和扩胸运动。2保持脊柱和肢体灵活性的运动颈、腰椎各个方向的屈伸、侧屈和旋转练习应缓慢、柔和，髋关节的活动可部分代偿腰椎功能，也应着重加强。3背伸肌训练利用徒手和器械均可进行背肌练习。4全身耐力运动游泳、步行、骑车可增强心肺功能和全身肌力，防止或减轻脊柱和髋关节畸形，值得采用。有条件可进行水中运动，具有一定温度的水疗使疼痛和肌痉挛减轻，增加关节活动范围，水中运动可增加肌腱和韧带的柔韧性，水疗时配合牵伸练习能改善脊柱屈曲畸形，另外对姿势异常、关节囊纤维化、钙化和增加肺活量均有良好作用。5被动性运动推拿、按摩具有增进血液循环、缓解肌痉挛、减轻疼痛、改善关节功能的作用。应用关节牵伸及松动技术时应根据关节活动范围和疼痛的不同，选择适当的手法。对于髋及脊柱畸形严重，手术矫正前后进行关节被动活动时切忌暴力，以免引起神经、血管的牵拉伤。脊柱畸形采用姿势治疗无效而脊柱关节突间关节及各韧带尚未骨化时，可以试行牵引治疗。6医疗体操是运动疗法中最多采用的方法，可将上述运动疗法编排成新颖、兴趣的活动方式，重点在于脊柱及髋关节的活动、呼吸训练和腰背肌训练，便于患者记忆和坚持，可在医疗机构或家中进行。一般2次/d7支具及矫形器疼痛严重时可短时间予以局部固定，但仍应每天取下数次进行关节活动。由于矫形器防止脊柱后突的作用可疑，加上长期使用会引起腰背肌肉进一步萎缩、无力、骨质疏松和胸廓活动受限加重，故若为防止脊柱后突时一般不主张应用。8运动疗法注意事项运动可能增加疼痛，如短时间休息即能缓解，应视为正常，但运动后新增加的疼痛持续2H以上或运动所致疲劳、不适难以恢复，则应调整运动量、运动类型或暂行休息。疗效评价1995年成立了一个国际的AS评价工作组，旨在筛选、提出和验证各个评价标准中的各个条款，以建立一个全面的国际统一的AS评价标准，初步提出物理治疗应主要从5个方面进行疗效评价：1.疼痛，采用VAS估计近一周的夜间疼痛和总的疼痛情况(不论昼夜)。2.脊柱活动度，包括胸廓活动度、SCHOBER试验和枕--墙距3.脊柱僵硬，最近一周脊柱的晨僵时间。4.患者总体评价，最近一周VAS估计。谢谢聆听