县医院病历质量管理办法补充规定

县人民医院病历质量管理补充规定经过近三年的出科病历及运行病历考评，发现仍存在一些问题，为了配合“二甲”复审工作，进一步提高我院医疗、护理质量，强化病历质量管理，进一步贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》，特补充修订我院病历质量管理办法。一、门诊病历管理：必须认真书写门诊病历，交患者妥善保存。二、急诊病历管理：认真书写留观病历，留观病历由急诊科妥善保留。三、运行病历管理：1、运行病历（入院记录、病程记录等）未及时打印并签字，未执行者每份每次扣50元。2、病历首页三个附件需认真填写，未填写每份扣50元。四、归档病历的管理：1、归档病历上交时限管理归档病历在病人出院7个工作日内（遇周末节假日顺延）必须上交统计室，由统计室做好登记后在移交病案室登记管理。超出时间：≤3天的每份扣20元；4～7天的每份扣50元；≥8天的每份扣100元(超过8天的每多一天加10元)。备注：因病人有纠纷未能及时办理出院手续，导致病历不能及时出科，需在病历首页另加纸条说明原因。2、考评中发现病历拷贝现象较普遍，以后一旦发现病历拷贝情况，视为丙级病历处理。3、对已考评有缺陷的病历（丙级病历），去病案室自行调取修改完善，对未进行修改者再次以丙级病历处罚。五、做好三级质控。1、科室质控医师认真检查出科病历质量，对不认真质控出现丙级病历，追究质控医师责任。2、各科质控员须由主治医师或主治医师以上职称医师担任。六、本规定自发文之日起施行。医教科2016年06月12日