参保人员门诊慢性病准入申请表

XX市XX区职工基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表姓名性别个人编号申请病种第Ⅰ类(1)高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；(2)心绞痛、心肌梗塞；(3)风湿性心脏病；(4)扩张性心肌病；(5)糖尿病1型、糖尿病2型；(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症；(8)癫痫；(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；(10)支气管哮喘；(11)活动性肺结核；(12)淋巴结核；(13)骨结核；(14)类风湿性关节炎；(15)强直性脊柱炎；(16)硬皮病/系统性硬化症；(17)白塞氏病；(18)多发性硬化；(19)自身免疫性肝炎；(20)多发性肌炎/皮肌炎；(21)干燥综合症；(22)银屑病；(23)系统性血管炎；(24)血友病；(25)真性红细胞增多症；(26)原发性血小板增多症；(27)原发性血小板减少性紫癜；(28)自身免疫性溶血性贫血；(29)骨髓异常增生综合症；(30)慢性萎缩性胃炎；(31)慢性溃疡性结肠炎；(32)克罗恩病；(33)重症肌无力第Ⅱ类(34)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；(35)慢性丙型肝炎；(36)肝硬化失代偿；(37)慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗）第Ⅲ类(38)系统性红斑狼疮；(39)慢性再生障碍性贫血；(40)颅内良性肿瘤；(41)骨髓纤维化；(42)运动神经元病定点医院患者本人填写①非社区定点药店患者本人填写②社区③中医确疗诊机定构点意医见认定慢性病名称确诊依据：科别主任医师签字医保办（盖章）年月日医办疗机保构险意经见区医保中心（盖章）负责人：经办人：年月日办理流程、就诊流程、限额补助标准请见本表背面。办理流程：1、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，填写本表（一式两份）,医院医保办审核盖章。2、送件——用人单位或参保人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》（一式两份），到江宁区医保经办机构办理审核准入手续。同时附下列材料之一：①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件、复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。3、定点——门诊慢性病人员定点医院可选三家，即：中医（中西医结合）、社区和非社区医疗机构各一家；定点药店可选一家。专科疾病在专科医院直接就诊无需定点。就诊流程：患者持南京市劳动和社会保障卡(市民卡)到本人所选定的定点医院、就诊刷卡（交费）取药,即可享受门诊慢性病的待遇。补助标准在职职工退休（职）人员70岁以上退休人员建国前老工人起付标准1000元800元600元0元补助比例社区医院：70%非社区医院：60%社区医院：85%非社区医院：75%社区医院：95%非社区医院：85%社区医院：100%非社区医院：95%最高补助限额第Ⅰ类2000元3000元3500元4000元第Ⅱ类4000元5000元5500元6000元第Ⅲ类10000元10000元10000元10000元同时患有两种及两种（以序号为准）以上慢性病，在单病种最高补助限额基础上增加2000元。