发热待查(岳阳)游运辉

发热待查的诊断思维及处理游运辉中南大学湘雅医院1谨记高风险性复杂性不确定性纠纷隐患发热的概念当机体在各种原因作用下引起机体调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常的范围，称为发热。正常液温≤37℃，低于口温0.3℃，口温低于肛温0.3℃，24小时内体温波动＜1℃3湘雅医院风湿免疫科发热的诊断一般认为测量口温，晨起口温＞37.2℃，其他时间随机体温＞37.8℃4湘雅医院风湿免疫科发热的机制及分期发热的机制外源性致热原内源性致热原体温调节中枢的体温调定点发热5湘雅医院风湿免疫科发热的分期与分度低热：≤38℃中度发热：38.1℃-39℃高热：39.1℃-41℃超高热：＞41℃体温上升期高热期体温下降期6湘雅医院风湿免疫科1961年，Petersderf指出：①发热三周以上②体温＞38.3℃③入院一周无法确诊1992年，Petersderf将“入院一周无法确诊”修改为：“经一周细检查后无法确诊”1999年，全国发热性疾病学术研讨会定义为：①发热持续三周以上②体温≥38.5℃③经仔细询问病史、详细检查和常规实验室检查仍不能明确诊断广义：所有不明原因发热；临床上:通常指狭义的FUO不明原因发热（feverofunknownorigin，FUO）7湘雅医院风湿免疫科FUO四种亚型经典型体温＞38℃3周，3次以上门诊或住院3天不能确诊病人来源：社区、诊所或医院主要病因：感染、恶性肝病、结缔组织病和性血管疾病院内型体温＞38℃3天，入院时不存在，也不处于潜伏期。病人来源：医院主要病因：院内感染，术后并发症，药物热免疫缺陷型体温＞38℃，3天，培养阴性，粒细胞计数低于1000/mm3病人来源：诊所或医院主要病因：感染HIV相关性体温＞38℃，住院超过3天，HIV感染诊断明确病人来源：社区，诊所或医院主要病因：HIV原发性感染，典型及非典型分枝杆菌，CMV感染，淋巴瘤、弓形虫病。隐球菌病。1991年DurrackDT和StreetAC提出FUO四种亚型8湘雅医院风湿免疫科“FUO”的准确定义绝大多数发热的病因是可以在较短时间内确定病因，真正的“FUO”的“发病率”不高“FUO”与“发热原因待查”的区别门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊断”,又要认真对待病因不能明确的发热，尤其是长期高热9湘雅医院风湿免疫科谁来负责诊治FUO历史没有人专“管”不愿意“管”，“管”不好分科不细的医院由内科医师管分科较细的医院呼吸科医师管得多一些现状：想“管”的人多起来了“管”的水平提高了呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医师？血液科医师？肿瘤内科医师？其他内科医师？少插手为好简评医生专科化的利与弊10湘雅医院风湿免疫科FUO的诊治•“FUO”的起源可能涉及全身各系统或各器官•必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确后的治疗需要分别对待11湘雅医院风湿免疫科FUO的病因诊断不明的发热结缔组织病及血管炎肿瘤感染性疾病其他：如组织坏死，甲亢，体温调节异常等12湘雅医院风湿免疫科感染性疾病1.病毒感染•EB病毒感染：热程一般1－3周，少数可2－4月或更长，伴淋巴结肿大，咽痛，肝脾肿大，皮疹，WBC升高，可出现异淋，肝功能损害较为常见。•巨细胞病毒感染：热程数周或数月，表现为无力，肌痛，肝功能异常，淋巴细胞增高，并出现大量异型淋巴细胞，多为机会性感染，也可发生于正常人群。•AIDS:发热，WBC降低，CD4细胞减少，机会性感染。仍然是FUO的最主要原因13湘雅医院风湿免疫科感染性疾病2.细菌感染败血症：起病较急，常有高热，寒战，中毒症状较重，革兰阳性细菌易出现转移性脓肿，革兰阴性细菌易并发低血压或感染性休克，血培养、骨髓培养是诊断的直接证据。反复多次培养为统一属更有意义。伤寒：发热，消化道症状，肝脾肿大，肥达氏反应阳性，WBC不高，血培养，骨髓培养可有伤寒杆菌。局灶性感染：注意寻找感染灶感染性心内膜炎：发热，贫血，心脏杂音，心内膜病变，血培养阳性14湘雅医院风湿免疫科感染性疾病2.细菌感染-结核①长程发热的重要原因②一般为低热或中等程度发热③血行播散，支气管播散，干酪性肺炎，大量胸水时可高热④80％伴有结核⑤粟粒性肺结核胸片异常多在三周后出现，可一直无肺部影像学改变，尸检才能证实⑥无反应性结核：机体抵抗力低下时，结核病灶周围缺乏细胞反应的一种严重类型的结核病，全身症状重，病情凶险，预后差。15湘雅医院风湿免疫科感染性疾病3.真菌性感染：念珠菌、隐球菌、细胞菌病、曲霉菌及肺孢子虫病4.立克次体感染：斑疹伤寒5.螺旋体感染：钩体，梅毒，回归热6.原虫感染：弓形虫、疟疾、阿米巴病、黑热病7.其他寄生虫感染：急性血吸虫病16湘雅医院风湿免疫科结缔组织病及血管炎共同特征：①多数病例病程较长②多系统损伤③免疫学异常④部分病例炎症指标升高⑤糖皮质激素治疗多数有效17湘雅医院风湿免疫科结缔组织病及血管炎1.成人still病：发热，关节疼痛，咽痛，皮疹，淋巴结肿大，肝脾肿大，WBC升高,ESR、CRP、Pt升高，血培养阴性2.SLE①多系统损害②补体降低③多种自身抗体阳性3.皮肌炎①近端肌肉受累②抗JO-1阳性③肺间质病变④肌酶升高18湘雅医院风湿免疫科结缔组织病及血管炎4.风湿热①关节游走性疼痛，大关节炎②心脏炎③链球菌感染证据5.血管炎：结节性多动脉炎显微镜下多血管炎，韦格纳肉芽肿等6.脂膜炎复发性多软骨炎等19湘雅医院风湿免疫科肿瘤淋巴瘤恶组实体瘤等20湘雅医院风湿免疫科热程1短程发热：1月以内2中程发热：1-3月3长程发热：3月21湘雅医院风湿免疫科血象变化感染性疾病：1.大多数感染性疾病WBC升高2.WBC不高的感染性疾病：伤寒，结核，革兰阴性菌败血症，原虫感染非感染性疾病：1.多数WBC不高2.WBC升高的有：AOSD，Sweet综合征，白血病，血管免疫母细胞性淋巴瘤22湘雅医院风湿免疫科感染性发热与非感染发热的鉴别•流行病学资料•有无中毒症状•有无寒战•有无感染灶及病原体•抗感染治疗有无疗效23湘雅医院风湿免疫科诊断步骤1234详细问诊细致体查辅助检查初步拟诊，进一步检查24湘雅医院风湿免疫科诊断步骤1.详细问诊：发热史：热程、热型、热度；发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节痛），是否有季节性；疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病；特殊地区定居或旅游史：疟区、牧区；其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。25湘雅医院风湿免疫科诊断步骤2.细致体查：不放过任何可疑体征；不放过任何部位；需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等；容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等26湘雅医院风湿免疫科诊断步骤3.辅助检查（广范围，着重考虑与疑似疾病相关的“特异性”检查项目）1.“常规项目”：血、尿、粪，生化；PPD试验、血沉、CRP；胸片，多部位影像学检查；2.血培养反复多次；3.各种自身免疫指标；4.各种肿瘤标志物；5.骨穿：多部位、多次；6.肝穿刺活检？27湘雅医院风湿免疫科诊断步骤4.初步拟诊和进一步检查-掌握一定线索后进行一些针对性较强的检查举例：1.肿大的淋巴结活检；2.皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检；3.液性包块的穿刺；4.心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿刺；5.进一步的影象学检查。28湘雅医院风湿免疫科诊断的注意事项对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查：有其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。29湘雅医院风湿免疫科诊断的注意事项综合分析每项资料明确阳性结果与病因有无关系考虑可能影响结果的因素动态观察病程的变化不易确定病因的几种发热1.药物热：比例、机制、药物（抗生素）、处理2.中枢性发热；3.间断性发热；4.伪热；5.体温略高于正常；6.发热感、中医理论中的“热症”；7.代谢性疾病引起的发热；8.女性排卵期的发热。31湘雅医院风湿免疫科风湿科病人的发热•原发疾病的活跃•继发感染•合并其他疾病•鉴别诊断是关键FUO诊断的特殊处理方法1.停药观察：时间、指征、病人情况；2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观察方法；3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，恶性淋巴瘤（少数情况下）；4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。33湘雅医院风湿免疫科FUO病因诊断的几个特定规律1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病；（1）感染性疾病：半数左右（2）风湿性疾病：20%～30%左右（3）恶性肿瘤：10%～20%仍有5～10％的病例最终不能明确诊断2.首先考虑“非典型表现”的常见、多发病；3.长程发热，尤其是高热，必有背景；4.在一定时间内和一定检查条件下总有线索可寻；34湘雅医院风湿免疫科处理原则1、降温：物理降温为主，尽量不打乱热型2、对症处理，维持水电解质平衡3、慎用糖皮质激素4、动态观察5、诊断不明时，优先考虑感染性疾病不正确诊疗的情况和后果（一）滥用抗菌药物1.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化；2.药物热；3.药物的其他副作用，也使病情复杂化，增加确诊的难度；4.诱发耐药，增加后续处理的难度。36湘雅医院风湿免疫科不正确诊疗的情况和后果（二）滥用糖皮质激素1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化；3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化；4.诱发陈旧结核病复发；5.出现激素的其他副作用。37湘雅医院风湿免疫科不正确诊疗的情况和后果（三）滥用消炎退热药1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；2.大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病人痛苦，增加诊治难度；3.诱发药物热；4.非甾族激素（消炎）药的副作用：造血障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反应等。38湘雅医院风湿免疫科诊断思维：灵活运用辩证法•个性与共性•必然性与偶然性•常见病与少见病，常见表现与少见表现•既全而又有重点•动态观察•正确认识辅助检查一般来说，FUO的病因确诊率和平均确诊时间代表临床医师的诊断水平39湘雅医院风湿免疫科40湘雅医院风湿免疫科