变态心理学第5章神经症

变态心理学变态心理学第五章神经症性障碍第一节概述神经症的共性1、起病常与心理社会因素有关；2、病前多有一定的易感素质和人格基础；3、症状没有相应的器质性病变为基础；4、社会功能相对完好；5、一般没有明显或持续的精神病性症状；6、一般自知力完整，有求治要求。许又新：神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，病人觉察或体验到这种冲突并因之而深感痛苦，且妨碍了心理功能和社会功能，但没有任何可证实的器质性病理基础。CCMD-3：神经症（neurosis），是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍.本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变做基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，使其主动就医。符合症状至少三个月，惊恐障碍另有规定。神经症的主要类别一、焦虑及其障碍二、恐惧及其障碍三、强迫及其障碍四、躯体形障碍五、神经衰弱第二节焦虑及其障碍概念1、焦虑：是一种以显著的负性情绪、紧张的躯体症状以及对未来的担忧为特点的情绪状态。“提不起”的焦虑：焦虑是一种指向未来的情绪状态，它的特点是，因为不能预测或控制将要发生的事件而感到担心。轻度的焦虑可以让人们把工作完成的更好！可是，面对日常生活我们事事焦虑，那无疑会让我们过得很痛苦。我们一直在担心没有发生的事情！适度焦虑可以提高智力和体力活动上的绩效过度焦虑的影响焦虑产生的原因：遗传，不可控因素，生活琐事，压力2、恐惧：是对当前一种危险情境的即时的应激反应，具有很强的逃避倾向，伴随交感神经系统活动的增强。恐惧的认知成分是清晰的，特定的危险的认识，比如怕狗恐惧是正常的，恐惧症是异常的3、焦虑和恐惧的异同认知成分—关键的区别躯体成分—基本相同行为成分—类似，战斗或逃跑，焦虑不知如何是好恐惧是基于事实或是对真实危险的夸大，焦虑时基于一种无形的危险。焦虑症指一种以焦虑情绪为主的神经症，以广泛和持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征，常伴有自主神经紊乱、肌肉紧张与运动型不安，临床分为临床上分为广泛性焦虑症（Generalizedanxietydisorder）和惊恐障碍（PanicDisorder）.主要症状焦虑情绪主要特征广泛和持续性焦虑\反复发作的惊恐不安伴随症状自主神经紊乱\肌肉紧张\运动型不安临床分类广泛性焦虑障碍惊恐障碍焦虑症的患病率（美国）每年有2300万美国人遭受焦虑症的困扰。1999年，美国要在焦虑症上直接或间接地花费423亿美元。约占全美心理健康总帐单（＄1480亿）的30%。在一生当中，有30%的女性，19%的男性遭受过焦虑症的困扰。（美国国家心理健康研究所）调查：焦虑障碍的患病率：（prevalencerate）中国12个地区（1982）1.48‰,男：女=1：2；美国（1994）广泛性焦虑症：男2%，女4.3%：惊恐发作：男1.3%，女3.2%。.发病年龄：20-40岁抑郁焦虑自杀倾向其他2004、2005年级总体全院3240名低年级大学生中有焦虑、抑郁问题的学生为185人，占5.7%，有自杀倾向问题的学生为65人，占2.0%。2004级学生，有焦虑、抑郁问题的学生为78人，占5.31%，2005级学生，有焦虑、抑郁问题的学生为107人，占6.04%，典型病例杨X，女，38岁，高中文化，已婚，教师。头痛、头昏、失眠、心烦意乱、坐卧不宁多年，阵发性心悸、气促、惊恐，反复发作1年余。首次发病年月不清，患者只记得素来性急气躁，易于激惹。常常心烦意乱，头痛头昏，很少有心情安稳的时候。等公共汽车时不停地走下人行道翘首张望，即使没有急事也难做到像旁人那样悠闲自在地静待。拨电话、调收音机时心急抖，极无耐性，恨不得砸烂机器。热心工作、爱护学生，但却常为一点小事大发雷霆，事后自己后悔，学生和家长也有意见。患者经常担心有什么不幸将要来临，上课时担心家中被盗；学生放学回家，担心途中出车祸；学校评比担心自己落后(实际上经常是先进)。经常失眠、多梦，月经也不规则，一遇事便要上厕所小便。两年前为了文凭上函授中专。家中反映患者脾气更大，整日双眉紧锁，坐立不安，常诉胸痛，在某医院检查不见特殊异常，诊断为神经衰弱，给服脑乐静、天麻丸等药，患者服用几次，未见好转便不再服用。一年多前途经某菜场时突发性心慌心悸、呼吸困难，患者极度恐惧，好像“周围没有空气”，“天要塌下来了”，大声尖叫，抱头鼠窜，最后死死抱住一根电杆，浑身战栗、大汗淋漓，瘫软下来，持续约半小时。患者事后回忆起来也莫明其妙，不知为何如此惊慌和恐惧。此后发作频繁，每次发作十多分钟，程度较首次为轻，多为突然心慌、胸闷，出现频死感，抓住亲人的手惊叫“不得了!不得了!”。发作后疲乏无力、脸色苍白。否认即往重大躯体疾患史。病前性格耿直、急躁、好胜心强，急于求成。结婚十七年，夫妻关系一般，一儿一女均健。家族病史不详，自称一家都是急性子。体检：体温37.1℃、脉搏90次／分、呼吸20次／分、血压120／84毫米汞柱。心肺听诊阴性。神经系统未见特殊异常。精神检查：神口清合作，年貌相符、略显憔悴。讲话急切、偶有吃。情绪明显焦虑不安，一再询问：“我会不会疯”、“会不会死”。不断长吁短叹、搓拳顿足。未发现幻觉、妄想，智力正常，自知力充分。实验室检查无特殊发现。诊断：1.广泛性焦虑症；2.惊恐发作。一、惊恐障碍PanicDisorder（一）定义（CCMD-3）惊恐障碍:是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。惊恐障碍的数据每年，美国大约有240万人遭受惊恐障碍，有1.7%的人口患此病。惊恐障碍女性患者几乎为男性的2~3倍。发病期成年早期到40岁不等，平均在25~29之间。（二）惊恐发作（Panicattack）的临床表现（1）情绪上，被强烈的疑虑、恐惧或人格解体所击溃（2）生理上，急性应激反应，如呼吸急促、头晕眼花、心跳加速，发抖或胸口疼痛等。（3）认知上伴有涉死感或失控感。（4）突发，常10分钟内达到高峰（时间5-20分钟1小时）不可预测。发作时意识清晰。（5）呈发作性，间歇期有预期性焦虑以上症状无器质性基础惊恐障碍的诊断与鉴别诊断CCMD－3【症状标准】：1符合神经症的诊断标准；2惊恐发作需符合以下4项：①发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；②在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；③发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；④发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆惊恐障碍的诊断CCMD－3[严重标准]：病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。[病程标准]：在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。【排除标准】：1排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；2排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。（三）惊恐障碍的病因1、遗传的对压力的易感性（情境）惊恐障碍一级亲属中约有15%类此病，为一般居民的10倍。单卵双生子同病率45%，双卵双生子同病率15%.2、对未来惊恐发作的焦虑3、认知理论—对生理变化的过度敏感4、心理动力学—童年亲人丧失或分离性焦虑（四）治疗（Treatment）1.心理治疗（psychotherapy）认知疗法cognitivetherapy过高估计可能性过分戏剧化或灾难化想象行为疗法behavioraltherapy放松训练、系统脱敏等认知行为疗法支持疗法supporttherapy2.药物治疗（drugtreatment）惊恐障碍案例一天晚上，年轻漂亮的杨小姐突然感到胸闷、气急心脏好像要从嘴里跳出来，且大汗淋漓、全身颤抖、极度恐惧、不能控制，有一种即将窒息、马上要死亡的感觉。她大喊救命，立即要去医院急诊。家属见状，迅速叫救护车送她到附近的医院就诊。刚到医院急诊科，上述感觉便消失得无影无踪。医生检查后没有发现异常，心电图也未见异常，只好对症处理一下，让杨小姐回家。惊恐障碍案例可是在此后的一周里，杨小姐又发作了两次，每次发作无明显诱因。无奈，医生只得把杨小姐收入急诊观察病房检查。在观察期间，医生为她做了24小时心电监护及相关的检查，结果一无所获，发作却没有终止。心理医生会诊后，诊断为惊恐障碍。经采用精神药物及心理治疗后，杨小姐的病不再发作。二、广泛性焦虑症Generalizedanxietydisorder定义：广泛性焦虑症，指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦临床描述（1）核心症状：慢性、持续以及难控制的过度担忧自由浮动性焦虑：预期焦虑：（2）躯体焦虑：运动不安躯体症状：胸骨后压缩感肌肉紧张、神经性头痛自主神经功能紊乱（3）觉醒度提高（与紧张有关）（4）其他：常合并疲劳、抑郁、强迫、惊恐发作等广泛性焦虑症诊断标准（CCMD－3）[症状标准]：1符合神经症的诊断标准；2以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：①以常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；②伴自主神经症状或运动性不安。[严重标准]社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。[病程标准]符合症状标准至少已6个月。广泛性焦虑症诊断标准（CCMD－3）【排除标准】：1排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；2排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。广泛性焦虑障碍的原因个人特质：多具有神经质个性特征（遗传基因）对危险的过度敏感，尤其是针对其个人的威胁焦虑的生物学原因1．遗传因素（geneticfactors）2．乳酸盐增高3．中枢去甲肾上腺素能（NE），5-羟色胺（5-HT）活动抑制性氨基酸如γ-氨基丁酸（GABA）的功能不足4．苯二氮卓受体与anxiety发生有关（探讨）广泛性焦虑障碍的治疗抗焦虑、抑郁药物疗法抗抑郁剂：多虑平（doxepine）;SSRIs：氟西汀（百忧解，优刻）fluoxetine；怕罗西汀（赛乐特）paroxetine舍去林（左洛复）sertraling抗焦虑药:丁螺环酮（buspirone）心理疗法—认知行为治疗（一）恐惧症的概念（CCMD-3）恐惧症(phobia)是一种以过分和不合理地惧怕外界某种客观事物或情境为主要表现的神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作。恐惧发作时常伴有显著地焦虑和自主神经症状。病人极力回避令其害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。第三节恐惧症每个人都有过恐惧心态。正常的恐惧与以往的经历有关，如“一旦被蛇咬，十年怕井绳”。正常情况下人们可清楚地认识到当时处境是否危险或危及生命，故恐惧对正常人来说是种有益的防御反应。而恐怖性障碍患者对某些情景、场合产生不必要的十分恐惧的心情，不能自控地尽量回避，不但别人认为难于理解，有时本人也知道不切实际、不合情理，却又无法摆脱而感到苦恼，这就是病态的恐惧。患病率为0.59‰（中国，1982）终生患病率：广场恐惧6.7%，社交恐惧13.3%，特殊恐惧11.3%。三种恐惧症起病年龄的中值分别为29岁、16岁、15岁。（美国，1996）流行病学CCMD-3关于恐惧症的诊断标准如下1．符合神经症的诊断标准。2．以恐惧症状为主要临床相，符合以下各条：①对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称；②发作时有焦虑和植物神经症状；③有反复或持续的回避行为；④知道恐惧过分