基于Mini-CEX评价量表的临床技能考核结果和分析

基于Mini-CEX评价量表的临床技能考核结果和分析赵琛沈宇弘刘隽（上海中医药大学岳阳临床医学院200437）【摘要】采用由美国内科医学会(ABIM)开发的迷你临床评价量表Mini-CEX（Mini-ClinicalEvaluationExercise)，对中西医临床医学专业学生临床技能进行考核。同时针对病史采集重点不突出、不全面、条理不清晰、不注重沟通；查体不全面、不规范、不熟练；不重视与病人的沟通，缺乏医患沟通技巧，整合资料与判断的能力弱，整体效率不高等结果提出建议。【关键词】Mini-CEX，临床技能，考核临床实习是医学教育的重要阶段，教学内容复杂，涉及面广，实践性强，是培养医学生临床技能尤为重要的环节[1]。其考核方式应侧重于分析问题、解决问题的能力。基于这一点，上海中医药大学岳阳临床医学院率先在全国中医院校中引进由美国内科医学会(ABIM)开发的迷你临床评价量表Mini-CEX（Mini-ClinicalEvaluationExercise)，结合中西医结合临床工作的实际需要，对05级中西医临床医学专业学生进行了以Mini-CEX为蓝本的临床技能考核，并对考核数据进行处理和分析，查找学生临床技能中的薄弱环节，促进学生自我提升临床实践技能。一、临床技能考核方法及其对象和内容Mini-CEX临床技能评价量表是目前国外医学院校临床实践考核的常用演练性工具，由美国内科医学会(ABIM)开发，属于迷你型临床演练评量表。可适用于临床教师直接观察学生在日常工作中为病人执行例行诊疗行为的表现，评估项目有:病史采集、体格检查、医德医风/医患交流、临床诊断/治疗方案、整体评价等6种能力考核，每一部分涵盖相关的关键行为能力多项，部分关键行为能力如表1-表5所示。该考核量表使用时可采取参与性观察方法，即明示观察，或非参与性观察方法，即暗中观察；同时，可按能力进行部分能力分块考核也可以进行整体考核。整个考核时间并加回馈耗时大约30分钟左右，其中:观察诊疗行为(15-20分钟)；回馈与评量(5-10分钟)。样本采集为2009年在岳阳临床医学院参加毕业实习的05级中西医临床医学专业学生，共计42人。通过学生与病人的诊疗互动过程，临床教师以非参与式的观察方法对其诊疗行为进行整体逐项重点式考核评价，考核时间20分钟/人。二、数据处理及结果1.采用SPSS统计软件对42位学生的评估量表，进行统计分析。2.统计结果：表1整体评价考核情况表考核项目未观察到（人）百分比按照优先顺序进行处理1126.3%时间控制得当，不拖泥带水716.7%有一定经验819%具备整合资料与判断的能力1433.3%整体效率较高1331%表2病史采集考核情况表考核项目未观察到（人）百分比正确称呼病人37.1%自我介绍（佩戴胸牌）819%向病人说明采集病史的目的1331%尽可能让患者自己陈述病史，适当鼓励37.1%在适当的时候提问并引导病人以获得正确、充分的资料37.1%条理清晰，遵循一定顺序进行1126.2%重点突出，信息收集完整1945.2%必要的时候进行简要记录12.4%采用常人易懂的词语，避免医学术语37.1%耐心倾听病人陈述24.8%与病人之间有适当的眼神、言语或肢体交流1228.6%表3体格检查考核情况表考核项目未观察到（人）百分比告知病人检查的目的及检查范围1842.9%清洁双手614.3%准备必需的体检工具24.8%男医生检查女病人的时候请其他女性人员陪同在旁49.5%检查全面，不遗漏重要项目1535.7%按照病情需要进行检查，顺序合理，避免病人反复改变体位1433.3%手法规范轻柔，不对病人造成不适或痛苦49.5%注意保护病人隐私，检查过程中避免不必要的暴露511.9%表4医德医风考核情况表考核项目未观察到（人）百分比仪表端正，态度和蔼，口齿清晰00%对病人表示出尊重，具有同情心（感同身受）37.1%能建立良好的医患关系，能获得病人的信任感24.8%能注意到病人是否舒适，并能恰当地处理病人出现的不适感，注意保守秘密并对病人咨询的问题以及所提出的要求进行适当的解答1023.8%解释所做检查或处理的原因，解释病人检查结果的临床意义1842.9%表5临床诊疗考核情况表考核项目未观察到（人）百分比能对采集的病史以及体格检查的资料进行整合、分析511.9%能解释相关的检查结果921.4%临床诊断有逻辑性1638.1%具备一定的鉴别诊断能力1331%所提出的诊疗方案合理可行716.7%三、数据分析如表1-表5所示，各项行为未观察到率的最高值为45.2%，最低值为0%，均值为19.75%，普遍低于50%，说明通过前期的理论知识学习，以及见习和毕业实习环节的实践，该专业的临床技能总体情况尚可，具备基本的临床经验和临床操作能力，但在部分关键行为方面有待进一步强化。1.整体评价考核情况如表1所示，该部分各项行为未观察到率的最高值为33.3%，最低值16.70%。通过临床毕业实习，我们的医学生具备基本的临床经验，但在诊疗过程中“按照优先顺序进行处理”、“具备整合资料与判断的能力”、“整体效率”三方面存在不足，未观察到率分别为26.3%、33.3%、31%。这是由于学生所学知识与实践结合不够，用于实践的能力尚待提高，更多时候容易停留于书本上纯理论的阶段，且掌握的知识点不充分、不扎实；同时学生接触临床时间短、机会少，缺乏临床经验的积累。2.病史采集考核情况病史采集是学生沟通能力和临床诊疗思维能力的全面考核[2]。如表2所示，从考核总体情况来看，该部分考核存在一定的两级分化，未观察到率的最高值为45.2%，最低值为2.4%。从中可以发现学生对部分行为的反应较好，例如学生基本能做到“正确称呼病人”、“必要的时候进行简要记录”、“采用常人易懂的词语，避免医学术语”，由此可见在实习过程中，学生已明确自己实习医生的身份，以医生的标准从细节上规范自身。但在问诊过程中“条理清晰，遵循一定顺序进行”、“重点突出，信息收集完整”的未观察到率分别为26.2%和45.2%，这与现行教学中只侧重于介绍问诊内容，忽视问诊的技巧和方法，而学生对于疾病的发生、发展等基本理论知识掌握不牢固，问诊思路不清晰，缺乏临床问诊的系统性有直接关系。而“与病人之间有适当的眼神、言语或肢体交流”的未观察到率28.6%，说明了学生在诊疗过程中缺乏一定的沟通技巧和人文关怀，不利于取得最好的诊疗效果。3.体格检查考核情况体格检查是对学生临床实际操作能力的全面考核[2]。如表3所示，从考核总体情况来看，该部分各项行为未观察到率的最高值为42.9%，最低值4.8%。但在各别能力方面也存在一定的缺陷，“检查全面，不遗漏重要项目”、“按照病情需要进行检查，顺序合理，避免病人反复改变体位”的未观察到率分别达到35.7%和33.3%，从数据分析所得学生存在查体不全面、不规范、不熟练等问题，这与学生体格检查停留于理论描述、学生平时缺乏训练，实践机会少，有直接关系；“告知病人检查的目的及检查范围”的未观察到率42.9%，学生忽视病人的知情权和病人自身的感受，缺乏对病人应有的关心。4.医德医风/医患交流考核情况如表4所示，该部分考核总体情况较好，三项关键行为的未观察到率低于10%，但在考核环节中，突出问题是“能注意到病人是否舒适，并能恰当地处理病人出现的不适感，注意保守秘密并对病人咨询的问题以及所提出的要求进行适当的解答”、“解释所做检查或处理的原因，解释病人检查结果的临床意义”，未观察到率分别达到23.8%和42.9%。从考核情况来看，学生不重视与病人的沟通，这与学生自信心不足、紧张、焦虑等心理因素有关，同时医学生也缺乏一定的医患沟通技巧，对复杂的人际关系无所适从。5.临床诊疗考核情况如表5所示，在考核环节中，诊疗总体行为反应较好，未观察到率均低于40%，相关行为的突出问题是“临床诊断有逻辑性”、“具备一定的鉴别诊断能力”，未观察到率分别达到38.1%和31%。主要是学生对临床症状、体征、辅助检查资料的临床综合整合分析能力较弱，这与学生初涉临床，理论知识积累不够，实践经验不足有关。而“能解释相关的检查结果”的未观察率21.4%，主要是由于学生的诊断学理论知识比较薄弱造成的，需要帮助他们构建理论与实践应用的桥梁，灵活应用。四、建议通过对以上考核行为的分析，以及日常临床教学工作中的问题，对学生临床技能培训提出如下建议：1.增加问诊技能的培养在医学生的见习和实习阶段，加强问诊的强化指导。首先在课程见习阶段，教师就应多示范、学生多进行实际训练，对于学生的问诊表现，教师要适当进行点评，使学生明确自己在问诊环节存在的不足。其次要加强临床实习中的问诊指导。毕业实习阶段是增强医学生问诊技能的最后和最关键的一环。我们必须要求学生在问诊之前,熟练掌握必要的理论知识,使之在问诊时思路清晰,系统连贯,重点突出,为正确诊断提供主次分明、真实完整的病史资料。2.加强临床诊断能力的培养1)加强综合分析能力经常开展教学查房和病例讨论是迅速提高医学生综合分析能力的方法之一[3]。选择适当的病例，要求学生归纳出它的特点，提出诊断及诊断依据，鉴别诊断、确立治疗方案，这样就巩固了课堂知识，使学生对每个病例的认识从感性升华为理性，从而促进学生对临床症状、体征、辅助检查资料进行综合分析的能力不断提高。2)强化临床实践鼓励学生在临床工作中提升知识整合能力，积极参与临床实践，积累临床经验，提高对疾病的诊断能力及诊断的准确率，完成医学生到医生的过渡。3．强化体格检查的培训在保证带教教师技能操作规范、合格的前提下，制定培训方案，加大对临床实习学生体格检查的培训和指导。首先要明确全身体格检查的基本步骤和顺序，清楚了解每个查体项目的标准；然后将整套检查划分为一般检查与头颈部检查，胸部检查、腹部检查、脊柱四肢与神经系统检查等部分，学生分组对练，强化对操作步骤和手法的记忆；最后在每一项操作能熟练完成后进行全身查体的综合反复训练。通过强化培训和反复操作训练，我们的目标是使学生的查体水平有一个质的飞跃。4.重视医患沟通能力的培养1)加强医患沟通重要性的宣教在学生入院实习前的岗前培训中，加强对于医患沟通重要性的宣教，充实学生在医患沟通的意义、基本原则、技巧等方面的知识。2)增强学生医患沟通的信心针对医学生自信心不足，不善于与病人沟通的现状，临床带教教师要帮助学生努力克服心理障碍，积极鼓励他们多接触病人，增强医学生与病患之间沟通的信心。3)教师注重言传身教，提高学生医患沟通的能力临床带教过程中，教师通过言传身教，进行医患沟通实例教育，是学生学习医患沟通技巧和方法的重要途径。参考文献1.李学谦，周喜汉，学生临床技能培养的影响因素及对策[J]右江医学，2006,34（4）：435-4362.刘成玉，王岩青，叶志宏，临床医学专业临床技能考核结果与分析[J]青岛大学医学院学报，2009,45（1）：73-753.党连生，刘燕燕，加强医学生临床诊断能力培养的体会[J]包头医学院学报，2004,20：85-86作者简介：赵琛，女，汉，上海中医药大学岳阳临床医学院教学处处长，副主任医师，硕士生导师。研究方向：临床教育管理；联系地址：上海市虹口区甘河路110号上海中医药大学岳阳临床医学院教学处，200437，电话：[phone]，电子邮件：[e-mail]basedonMini-CEXtheclinicalskillsexaminationratingscaleZhaoChenShenYu-hongLiuJun(ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicineYueYangClinicalMedicineCollege200437)Abstract：WillbeusedClinicalevaluationofthemini-scaleMini-CEX(Mini-ClinicalEvaluationExercise)bytheU.S.InternalMedicine(ABIM)development,assess