另类心电图讲义-12--预激症候群

1四预激综合征心电图预激综合征（preexcitationsyndrome）是由于在正常房室交界区以外存在一条或多条具有传导功能的附加房室旁道，因此，正常或异常的室上性激动除了经正常房室交界区下传心室外，还优先通过房室旁道下传，并预先激动心室，形成室性融合波。融合的程度或者说预激δ波时限大小取决于两条途径下传心室各自激动心肌的数量。预激预激，预先激动心室，形成室性融合波是关键。这样经旁道激动下传越快，激动心室面积越大，δ波就宽，反之δ波就窄。注意δ波窄电压过低时，容易忽略漏诊；δ波宽，也不等于容易分辨，一般δ波宽预激向量电压相对矮时容易分辨，但δ波宽到R波顶点时很难与束支阻滞鉴别。后面大家看图时加以注意。预激综合征心电图诊断要点:①P-R间期缩短。除马海氏预激外，均小于0.12秒。②QRS增宽。大多数大于0.11秒s。一般0.11～0.16秒。③QRS起始部有典型的deltal波或叫预激波。符合前面三点有学者称预激三联征。④P-J间期正常，一般0.27s左右（有认为应≤0.27s）。⑤一般伴有继发的ST-T改变。R波为主的导联ST段呈下斜型或水平型压低0.05-0.2mV。符合前面五点有学者称预激五联征。预激综合征的临床意义：预激综合征多见于无器质心脏病患者，一般预后良好。而且单纯的心室预激本身无临床意义，多数有预激综合征患者，终生无室上速发作等异常情况。所以有学者认为凡没有室上速发作史的不称预激综合症较好，即称A型预激、B型预激；有反复折返性室上速发作及因此引起严重心律失常者才称预激综合征。预激的意义在于：①引起或参与多种快速心律失常，特别房室折返性心动过速，部分人因快速心房激动经不应期较短的旁路迅速下传，引起极快的心室率，甚至诱发室颤、室扑。②个别人在快速心动过速终止时，诱发窦房结功能抑制，出现严重心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏等缓慢心律失常（称快-慢综合征），引起急性脑缺血发作，临床上引起晕厥、阿斯综合征，甚至猝死。③其心电图改变有时与束支阻滞、心肌梗死，或心室肥厚相似，或掩盖这些病变而造成误诊。大家要对预激心电图改变易与束支阻滞、心肌梗死，或心室肥厚混淆，或掩盖这些病变提高警惕！④少数发生与器质性心脏病患者。部分合并先天性心脏病，容易漏诊。⑤明确的预激综合征有利于指导预激综合征并发快速心律失常的诊断与治疗，如禁止使用洋地黄制剂、快速心律失常宜早期电击复律及电消融或手术根治。2快-慢综合征产生机理①可能与急性冠脉供血不足-----由交感神经兴奋突然转入迷走神经过分兴奋，全身血管扩张，导致冠脉血流明显减少。急性冠脉供血不足，使心肌出现缺血并产生损伤电流，诱发室速、室颤。②急性窦房结功能不全。快速心律引起心肌局部释放乙酰胆碱增多并在心肌局部堆积，影响钾离子交换，从而对窦房结的自律性产生明显抑制。注意：平板运动试验也会出现类似情况！图4-1平板运动试验诱发血压降低、心动过缓监护数据总结表该图是男性50岁患者平板运动总结表。该图表清楚看到运动达到4级及目标心率146次/分准备停车，这时进入了5级。停车后1分钟，心率154次/分，血压208/90mmHg,瞬间血压降到测量不清，心率掉到20-30多次/分，心率慢持续60次/分5分多钟。该患者既往有过运动性昏厥史。说明这种“快-慢综合征”可以在各种原因所致的快速心律失常中出现！所以做运动试验时需要两个人一起做，特别对有过运动性晕厥史者检查时要密切观察血压、心率及患者的情况。一个人做时要特别小心观察患者的反应，目标心率尽量不要达到极量级运动试验心率。要警惕这种严重情况出现。预激综合征的分类：根据旁路、心电图及电生理特征的不同分：典型预激综合征、Jemes型预激（有人认为不存在此型）、Mahaim型预激综合征、间歇性预激综合征。根据胸导联心电图特征可分为：A、B、C型。A型预激综合征，除前面讲的特征外，V1-V6导联的QRS均呈R波为主，或deltal波正向。B型预激综合征，除前面讲的特征外，V1-V3导联的QRS均呈rS型，可见负向deltal波，V4-V6导联的QRS均以R波为主。C型预激综合征，除前面讲的特征外，V1-V3导联的QRS均呈R型或R波为主，V4-V6导联的QRS均以S波为主或有负向deltal波。目前认为这种分法意义不大，主张按照旁路所在的位置进行分类。具体定位诊断大家要逐渐掌握，特别开展射频消融的医院。旁道定位关键的是掌握旁道终止处心肌除极方向与各导联的关系。除极方向是面对导联探查电极的，其deltal波正向，背离探查电极的其deltal波为负向，除极方向与导联轴垂直时可以是正负双向或其deltal波不明显，象在水平线上。3至于目前有学者提出，经电生理检查发现存在慢旁道，从慢旁道下传，激动心室所形成的波可以出现在QRS终末部分，P-R间期正常。这个还能叫预激吗？大家知道有这回事就行！我没有从事过电生理研究与射频消融，所以在预激的旁道定位，及有关慢旁道预激等有关知识难以满足大家！1、A型预激心电图图4-2A型预激综合征心电图1本图表现为：①P-R间期0.09s，0.12s。②QRS时限增宽，达0.14s。③QRS起始部有典型的δ波（填红色线段部分），其胸导联R波为主，δ波均正向。④P-J间期约0.25s。＜0.27s。⑤V1-V5导联伴ST段呈弓背型、下斜型或近水平型压低0.05-0.15mV（改变不够典型）。符合A型预激综合征典型特征。本图旁道定位怎么定？A型预激反映左房室间有旁道，即平时说的左侧旁道。左心室后底部及侧壁预激。本图旁道定位：I导联负向δ波，V1导联R/S＞1.符合左室游离壁旁路（根据周氏实用心电图学使用心电图学定位原则）。左室游离壁旁路在心脏后方，预激向量除极方向是向前向下的，所以V1-V6、II、III、aVF导联的δ波方向都是向上的，I、aVL、aVR导联δ波负向。A型预激的预激向量指向前，这样面对除极方向的胸导联的预激向量就是向上的，接着经交界区正常下传的激动，使心室的除极向量在预激向量基础上叠4加，使正向的R波电压更高，所以胸导联原来以S波为主的V1-V3导联QRS主波方向就会变成以R波为主，即R/S＞1，其它导联QRS电压也相对增高。相反，如果原来V1-V6导联有异常Q波时，正向的δ波与负向的Q波叠加，就可能有异常Q波消失，影响心肌梗死的判断。这样的右侧胸导联的R波增高是属于预激本身的特征性改变，不属于右室优势或右室高电压的范畴。图4-3A型预激综合征心电图2--I、aVL导联QRS呈QS型此为6岁男孩心电图，其特征为：窦性P波，心率107次/分，P-R间期0.08秒，I、aVL的δ波负向，使QRS呈QS型，V1-V6导联的δ波正向，符合A型预激综合征的心电图改变。这份图的预激波也不够典型！时限比较小！旁道定位：左前侧壁旁道及旁道下端位置较高。所以预激部分心肌除极方向就会指向右、向前、向下，所以I、aVL的δ波向下，II、III、aVF导联的δ波向上。注意：I、aVL的δ波向下，特别QRS呈QS型，容易与高侧壁心肌梗死混淆！图4-4A型预激综合征心电图2--室上速发作心电图5这是前面A型预激综合征小儿室上速发作时记录的心电图。本图心率242次次/分，逆行P波清晰，R-P间期0.07秒，I导联逆P倒置，符合左侧旁道顺传型AVRT。注意这个患儿是A型预激，其发作性室上速肯定就是AVRT，但其R-P刚0.07秒。有人给我测量说刚0.06秒。如何解释R-P间期短？小儿正常P-R就短，R-P短应该也可以理解！图4-5A型预激综合征心电图3--IIIIIaVF导联出现负向δ波这个图I、aVL、V1-V6导联δ波正向，符合A型预激特征，其最大特别之处就是下壁导联呈QS型，容易与下壁心肌梗死搞乱，这里标志红色线段部分就是δ波，δ波相对比较小。旁道定位：左后壁或后间隔旁路，V1-V3导联QRS波主波向上，II、III、aVF导联δ波负向下，V5，V6导联δ波向上。旁道向量除极方向是由后下向前上除极，所II、III、aVF导联δ波负向下，呈QS型的QRS波群。以上几幅图要注意负向δ波别误诊为异常Q波、心肌梗死。图4-6A型预激综合征心电图4---V1负向δ波这里算A型预激综合征吗？这个图从胸导联QRS看符合A型预激，如何解释V1的负向δ波？6谁来解释一下？谁能告诉我V1呈负向deltal波怎么解释？这是左后侧还是右后侧旁道？如果是左后侧旁道的预激向量除极方向是向前的，V1导联的δ波应该是正向的才对！现在却倒置。从横面向量图看，V1导联δ波是应该负向的，因为预激向量指向正左侧；从额面向量图看预激向量也是指向正左侧，所以aVR、III导联的δ波倒置，II导联δ波正向，aVF在等电位上。图4-7A型预激综合征心电图4---横面向量图这是图2-375-A型预激综合征心电图4--横面向量图。该横面向量图离心支前初始部分泪点显著密集，时限约40ms。其预激向量指向正左侧，稍后一部分偏前。QRS环呈尖叶状，泪点呈逆钟向运行，整个向量环环体99%在左前（第I象限），符合A型预激的向量图特征。B型预激的主体环是在左后象限的。图4-8A型预激综合征心电图4---额面面向量图该额面向量环形态不规则，箭头前泪点密集（40mm/mV时泪点间距小于2个泪点长度时算密集），可以数清的密集泪点达到22点，即44ms，符合预激的向量图特征。此预激向量也是指向正左侧，后面部分偏下，所以aVR、III导联的δ波倒置，II导联δ波正向，aVF在等电位上。看样子只能考虑该旁道在左室后侧近室间隔处，旁道附着处心肌除极是向左除极的。这种情况临床上还不是罕见。我手上收集资料中就有几例。7图4-9A型预激综合征心电图5--室上速发作时心电图这是患者就诊的首次心电图。该图心室率220多次/分，R-R整齐，部分导联QRS点交替（III、aVL、V1），QRS时限正常。大家看看，我标志的是不是逆行P波？如果是，I、aVL、V6导联的逆行P是倒置的，其R-P间期0.10秒，应该属于左侧旁道参与的顺传型AVRT。但常有人问，交界速也可以在QRS后有逆性P波，为何不诊断阵发性交界性心动过速呢？不错！交界速也可以在QRS后有逆性P波。但交界速的逆P在I导联一般不会是明显倒置的逆行P波。一般象这样的窄QRS阵发性心动过速，90%都是折反性的，阵发性交界速只占极少数。有学者统计窄QRS阵发性心动过速一般AVNRT占40-60%，AVRT占30%，其它包括窦房折返性的心动过速、房性折返性心动过速，阵发性交界速等仅占10%。阵发性交界速且逆行P出现在QRS之后的就更少了。图4-10A型预激综合征心电图5--室上速发作后转复心电图8这是上图转复后记录的心电图。本图δ波小，QRS宽度小于0.12秒，不小心看就会漏诊。细看还是有δ波的（红色箭头处）。本图I、aVL导联δ波倒置，V1-V6导联δ波正向，符合A型预激诊断。旁道定为：左侧壁旁路。V1-V3导联QRS波主波向上，II、III、aVF导联δ波向上，I、aVLδ波负向。图4-11A型预激综合征心电图5---伴房颤时心电图这是与上两份同一个人，男25岁患者的心电图，是入院记录得室上速发作心电图之后，临床发现心律紊乱复查所得心电图。附加图4-10之前记录的心电图。三份图先后顺序是：图4-9→图4-11→图4-10是否属于多旁道？这份图V6的δ波倒置，QRS以S波为主，其旁道应该是左侧壁稍偏后的旁道。从旁道定位都差不多，QRS差别要考虑电极放置差别了。左侧壁旁道V6导联δ波应该倒置。如果位置准确，要考虑附近还有一条旁道。三份图先后在五个小时出现十分难得。有了图380→图379，图378的室上性心动过速的诊断AVRT就毫无悬念！否则还会为这个是一般PSVT、是阵发性交界速、还是顺传型AVRT争个不休。92、B型预激心电图图4-12B型预激综合征心电图1本图平均心率92次/分，P-R间期0.09秒，QRS时限0.16秒，QRS起始处有δ波，V1、V2导联QRS主波方向向下，V4-V6导联QRS主波方向向上，R波为主的I、II、AVL、V4~V6导联ST段呈水平型压低0.1