可调压式脑室—腹腔分流管治疗脑积水临床研究

可调压式脑室-腹腔分流管治疗脑积水陈俊胡飞王建一邵强武汉脑科医院•长航总医院神经外科（武汉，430010）【摘要】目的:探讨可调压分流式脑室-腹腔分流管治疗脑积水的有效性和安全性。方法:自2007年8月~2010年9月，采用可调压分流管对18例脑积水患者行脑室-腹腔分流术，同时期有61例脑积水患者使用固定压力分流管手术，比较两种分流管术后的各种并发症和治疗效果。结果:可调压组未发生硬膜下积液或硬膜下血肿,无因为脑脊液分流过度或不足而需再次手术治疗者；2例患者术后出现堵管或感染。固定压力组发生颅内血肿或积液4例；堵管或感染3例，两组之间无统计学差异（P0.01）。结论:可调压分流管对脑积水的治疗具有很好的安全性,更符合脑脊液的循环压力需要,并在减少分流过度和不足方面优于不可调压分流管。【关键词】可调压式分流管，脑积水，脑室-腹腔分流脑室-腹腔分流术(V-P分流术)是目前神经外科治疗脑积水的一种重要手术方式。我院于2007年8月~2010年9月采用的美国美敦力公司出品的Strata可调压阀门分流管系统治疗脑积水18例,并将其与同时期使用固定压力阀门治疗患者61例进行比较,取得良好效果。现具体报告如下。1资料和方法1.1一般资料可调压组患者18(男10,女8)例,年龄４~67(平均31.7)岁。脑积水发生原因:外伤性颅脑损伤后6例;先天性脑积水4例;自发性蛛网膜下腔出血后4例;颅内肿瘤性2例；原因不明2例。固定压力组患者61(男33,女28)例,年龄4~69(平均32.3)岁。1.2临床表现所有患者均有临床症状者,表现为头痛37例,恶心,呕吐29例,记忆力下降24例,步态不稳17例,尿失禁14例,意识状态改变8例(其中15例患者合并多种临床症状),其他伴随症状还包括头晕、复视、共济失调等,所有患者术前均经CT或MRI检查,证实脑室系统不同程度扩大。两组在性别、年龄、病因、头颅影像学表现和腰穿压力等方面无统计学差异。1.3分流管系统可调压组使用美国美敦力公司出品的Strata可调压阀门分流管系统。该可调压阀门共分为5个等级,分别是0.5(15~25mmH2O),1.0(35~55mmH2O),1.5(70~90mmH2O),2.0(105~125mmH2O),2.5(135~155mmH2O)。可以使用磁性调节工具在体外调节可调压阀门的压力。而固定压力组使用的是美国美敦力公司出品的固定压力的分流管。1.4手术方法所有患者围手术期给予静脉滴注第三代头孢菌素预防感染。可调压组将可调压分流阀的初始开放压力设定为比术前腰穿脑脊液压力低30mmH2O,而固定压力组根据脑脊液压力等情况使用选用中压(５３例)、中低压(６例)、高压(２例)分流管进行手术。所有患者均在全麻下经枕部钻孔,将分流管置入侧脑室额角内,腹腔端经腹直肌旁切口置入腹腔。1.5术后随访根据手术前后的症状、体征改善不明显及术后2周内头颅CT脑室比较，可调压组如无明显减小,给予调整分流阀的开放压力。所有患者出院后的随访时间为4~36个月,平均18.3个月。随访内容包括患者手前后病情变化、头颅影像学检查、可调压分流阀的开放压力、调节的次数、分流系统的感染和分流系统堵塞、发生硬膜下积液或硬膜下血肿、脑脊液分流过度或不足等并发症。2结果可调压组患者术后2周脑积水症状和体征均得到缓解或消失,头颅CT复查未见颅内血肿或硬膜下积液(积血)。术后随访发现,有14例患者由于症状没有缓解或加重需要调压,调压的次数一共为35次,平均2.5次。经过调压后原来症状有不同程度的好转。可调压组出院后发生分流系统相关的感染1例,经拔除分流管后,再次行分流术。无因为脑脊液分流过度或不足而需再次手术治疗者。固定压力组54例患者术后2周脑积水症状和体征均得到缓解或消失,住院期间复查头部CT显示颅内血肿或积液4例,２例保守治疗,2例行钻孔血肿引流术;颅内感染3例,其中１例经过保守治疗感染控制,2例拔出分流管后感染控制。后随访发现发生不明原因堵塞２例。但是，比较两组术后发生分流系统相关的感染率和分流系统堵塞率无显著性差异（P0.01）。3讨论脑积水是因脑脊液(CSF)在颅内积聚而形成的，通常分为交通性脑积水和梗阻性脑积水。按压力可分为高颅压性脑积水和正常颅压性脑积水。高颅压性脑积水在成人主要表现为进行性加重的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识障碍，精神行为障碍，记忆力丧失等。正常颅压性脑积水(NPH)是指慢性脑积水患者CSF压力已恢复正常，但在脑室和脑之间仍存在压力梯度的一种状态。NPH的临床表现是隐匿的，成人以典型的智力下降，尿失禁、步态障碍三联征为特征。脑室一腹腔分流术仍是高颅压性脑积水和等压性脑积水最常用的手术方法之一。多数学者认为，术前根据腰穿压力高于140mmH20，选用中等分压装置,低于140mmH20选用低压装置[1]。固定压力分流管可调节的范围太窄，不能够因人而异精确到最合适的范围。而且术前腰穿也存在误差，并不能代表颅内正真的压力大小。而可调节式分流管能够根据病人压力的大小，设置合适的分流压力。其优点在于可以在术后及时调节压力大小，减少分流不足或分流过发等并发症，无需再次分流[2]。但是当颅内压与阀门设定压力差值较小时(0～10mmH20)，如果使用的是固定压力分流管，就会出现分流不足，当颅内压与阀门设定压力整值较大时(50mmH2O)，还会出现引流过量，可造成硬膜下积液、硬膜下血肿、低颅压综合征[3]。本组固定压力组病例中出现颅内血肿或积液4例,而可调压组该并发症没有发生。可调压阀门分流系统使得神经外科医师能够根据术后病情或影像学变化、发展来调节颅内压力,避免了因分流过度和分流不足所引起的某些并发症或再次手术[4]。可调压分流管具有疗效确切，精确调压，少有分流过度引起颅内积血和分流不足等优点．Zemack等[5]报道可调压分流管特别适合正常颅压脑积水、外伤后脑积水、中脑导水管堵塞的脑积水和儿童脑积水患者。脑室-腹腔分流术后感染和分流系统堵管仍是分流手术失败的二个主要原因。本组共发生感染5例，感染均发生在分流后的3月内，我们给予拔出分流管并作脑室外引流，待感染控制后重新行分流手术，最后能得到满意的效果。总之，可调压分流管对脑积水的治疗具有很好的安全性,更符合脑脊液的循环压力需要,并在减少分流过度和不足的并发症方面优于传统不可调压分流管,但分流术后的感染和堵管仍是其术后的主要并发症。参考文献[1]王忠诚主编．王忠诚神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，2005.487．[2]ChristianWS，DavidS，DavidME.Adjustableshuntvalveprogrammableathome：safetyandfeasibility[J]．Neurosurgery,2007,60:333-337．[3]GoranZ,JohanB,PeterS,etal.Clinicalexperiencewiththeuseofashuntwithanadjustablevalveinchildrenwithhydrocephalus[J].JNeurosurg,2003,98:47l-476．[4]李志勇,漆松涛,方陆雄,等.可调压式分流管治疗脑积水(附30例报告)[J].中华神经外科杂志,2007,23(10):748-749.[5]ZemackG,RomnerB.SevenyearsofclinicalexperiencewiththeprogrammableCodman-Hakimvalve:aretrospectivestudyof583patients[J].JNeurosurg,2000,92(6):941-948.