各种治疗椎间盘突出的方法比较

椎间盘突出根据严重程度可分为：单纯包容型膨出、纤维环撕裂型突出、脱垂、游离，治疗方法基本可概括为四大类：1、传统保守治疗包括药物内服外敷、推拿按摩、牵引、局部封闭、神经阻滞、小针刀等3、微创手术治疗后路椎间盘镜、腹腔镜辅助下前路椎间盘摘除、椎间孔镜等2、介入疗法胶原酶溶解、经皮切吸、经皮激光毁损、经皮射频热凝及毁损、臭氧溶解、等离子射频消融等4、开放手术注：治疗方法容易引起争执的椎间盘突出病例，主要集中在膨出和突出类型。介入疗法（主要是射频和激光）针对的也仅限于这两类相对较轻微的病变，它是通过各种手段使髓核体积缩小，减轻突出部位对神经的压迫来缓解症状，而且处理后的坏死组织靠人体缓慢吸收，恢复期长，疼痛剧烈。实际上大部份病人都是膨出突出脱垂拖到无法耐受时才就医，一般都有纤维环撕裂，髓核脱垂甚至游离，并与神经粘连。靠消融的方式根本不能解除神经的压迫，更不用说还有许多病人合并有骨性增生以及狭窄。所以外科大夫不能接受这种治疗理念，游离只有疼痛科或介入科的医生才会选用这种不确定的治疗手段，搞坏了或没效果可以交给骨科处理。类别方法设备手术原理手术目的可视度适应症疗效临床现状备注介入胶原酶溶解无需专业设备向椎间盘内注入木瓜蛋白酶，溶解髓核组织。髓核组织体积缩小，盘内压力降低，减轻突出部位对神经的压迫。间接减压。被溶解的髓核靠人体自然吸收不可视包容型膨出风险大，溶解程度不可预知，术中疼痛剧烈，术后卧床时间长90年代中期前采用，目前基本已被淘汰溶解、汽化、毁损、热凝等各种介入手段，共性在于目标盲目，范围不可控，治疗程度无客观评价标准。残余组织没有移出体外，需靠人体自然吸收，术后康复期长。仅靠盘内压力降低达到间接减压，复发几率高，远期疗效差，医疗纠纷多。经皮切吸电动切吸器及相关套管工作管道置入椎间盘内，电动抽取管腔周围髓核。髓核组织体积缩小，盘内压力降低，减轻突出部位对神经的压迫。间接减压。将部分髓核摘除不可视包容型膨出能摘除部分病变组织，轻度椎间盘突出有效90年代风行，因减压不彻底，适应症把握不严易造成纠纷，目前已较少采用。经皮激光气化（PLDD）钬激光或不同波长的各类半导体激光激光光纤沿穿刺针插入椎间盘中央，汽化部分髓核。髓核组织体积缩小，盘内压力降低，减轻突出部位对神经的压迫。间接减压。被汽化的髓核，部分通过烟雾排出，部分靠人体自然吸收。不可视包容型膨出部分组织被汽化，轻度椎间盘突出短期有效激光产生高热，液化组织大量残留，非常多的医疗纠纷，基本不被接受。射频热凝及毁损射频消融（IDET）具备控时控温的各类射频仪将环型电极经穿刺针引导入椎间盘，盘绕纤维环内壁，使纤维环热凝收缩以及毁损部分神经末梢毁损神经末梢，纤维环皱缩。间接减轻突出部位对神经根的压迫不可视包容型膨出和部份椎间盘源性疼痛对部份椎间盘源性疼痛有效，但因为射频电极在椎间盘内放置情况不可视，治疗结果差异极大。该设备常被疼痛科用于治疗三叉神经痛，软组织疼痛的神经毁损，部分病人有效。而治疗椎间盘突出则不被接受。因为盘内消融与激光汽化一样，体积缩小有限，症状缓解不明显。射频靶向热凝具备控时控温的各类射频仪，并附带简易神经电生理测试功能将针状射频电极沿穿刺针导入目标区域（可以是椎间盘内也可以是突出部位），射频热能使组织热凝变性、失水、体积缩小，从而减轻突出部位对神经的压迫间接减压。变性的组织靠人体自然吸收不可视包容型膨出及部分突出对神经根性症状明显的部份病例短期内有效1.理论上是希望电极直接作用于压迫神经的突出部位，但实际操作时因为不可视而很难做到。2.需要治疗的病人都是迁延不愈者，突出的髓核大部分都与周围组织粘连，即或突出部位被电极毁损，体积缩小，大部分病人也无法解除对神经的压迫，症状不能缓解。3.突出物并未直接摘除，范围和程度不可预知。短期内缓解症状的部分病人，复发率高，远期效果不被接受。4.被毁损的组织靠人体缓慢吸收，术后有长时间的剧烈疼痛，医疗纠纷多。等离子射频消融等离子射频仪等离子消融电极插入椎间盘，多角度打孔、孔道内的髓核组织被消融。使椎间盘内体积缩小，减轻突出部位对神经的压迫间接减压，被消融变性的少量髓核组织靠人体自然吸收不可视包容型膨出对椎间盘内压力较高的病人短期有效减压有限，复发率高，较多医疗纠纷。已购单位基本停止使用臭氧治疗各类臭氧发生器臭氧被注入椎间盘内，其强力氧化作用使髓核失水，变性，并逐渐萎缩。使椎间盘内髓核体积缩小，减轻突出部位对神经的压迫。臭氧抗炎作用可缓解疼痛抗炎、镇痛变性髓核靠人体自然吸收不可视炎性症状较重的包容型膨出臭氧的抗炎、镇痛效果在短期内有效。氧化髓核不确切，术后疼痛剧烈，非常高的医疗纠纷。疼痛科或皮肤科采用，常用于治疗炎性疼痛或皮肤溃烂。治疗椎间盘突出无直接减压作用，多数情况下需联合注射胶原酶。基本不被骨科接受类别方法设备手术原理手术目的可视度适应症疗效临床现状备注微创后路椎间盘镜（MED）椎间盘内窥镜及相关器械工作套管置入椎间盘，在内窥镜直视下去除部分椎板，暴露神经根，摘除突出的髓核组织直接减压。将压迫神经的组织全部摘除窥镜直视下手术几乎所有类型椎间盘突出，包括骨性狭窄及黄韧带肥厚。极外侧型和椎间孔狭窄为相对禁忌症手术入路与开放手术类似，肌肉和韧带的破坏度比开放手术略小，疗效确切、稳定大量医院购买。与开放手术一样，都是通过后路。必然要剥离肌肉和韧带，也需要咬除部分椎板，这些结构对稳定脊柱起着重要的作用，破坏后，脊柱稳定性受到影响；同时，后方入路干扰椎管和神经，术后将带来许多不可预知的后遗症，比如长期疼痛和部分功能障碍，同时还会留下瘢痕，造成椎管和神经的粘连。再次补救手术将非常困难。大部份购入设备的医院未很好开展。无太多扩展应用，融合与固定手术通常选择可扩张管道系统加经皮固定或者脊柱牵开系统直接完成，MED器械派不上用场。微创方式目的直接，病变摘除彻底。以直视下神经根完全减压为手术结束的重要参照标准。术中连续冲洗可将致痛化学介质带出体外，微创、安全，远期疗效确切。腹腔镜辅助下前路手术腹腔镜及前路内窥镜和相关器械建立气腹，将前路内窥镜经腹部插入，摘除椎间盘组织，大部份行人工置入物融合或固定直接减压。摘除全部椎间盘组织窥镜直视下手术退变严重，脊柱不稳，需行固定和融合的病例有较大学术争议，开展的医院较少椎间孔镜(PELD)椎间孔内窥镜及相关器械工作套管置入椎间孔，在内窥镜直视下摘除突出的髓核组织，特殊器械去除增生骨质。直接减压。将压迫神经的组织全部摘除窥镜直视下手术所有类型椎间盘突出症，椎间孔狭窄、椎管狭窄以及椎间盘源性疼痛。局麻手术，创伤小，恢复快，术后护理简单，可门诊手术，远期疗效确切，稳定1.目前最微创的外科治疗手段，局麻，手术目的直接，减压彻底；可扩展至骨性结构的处理及内置物植入。2.通过椎间孔入路，而不是传统手术的后方入路，可以观察到神经和椎管但不会造成干扰。术中不必剥离肌肉和韧带，也无需咬除椎板，不破坏脊柱稳定性；术后不会形成瘢痕组织造成神经粘连，后遗症和并发症极低。3.该技术目前处于快速推广期，越来越多的医疗机构采用。4.发展方向是结合新材料完成人工髓核、人工椎间盘置换，配合经皮技术进行融合与内固定。5.所用设备不仅完成微创手术，也兼顾部份疼痛治疗领域的需要。比如该套系统所用的射频机可做“射频消融”即IDET，主要用于椎间盘源性疼痛的神经毁损，并行纤维环成形术，如有必要，也可做椎间盘内髓核消融；有1.2mm的电极可做颈椎消融和部份靶点消融。