后路胰十二指肠切除术

GongJianpingMD.,PHD.后入路胰十二指肠切除术PosteriorAppoachPancreaticoduodenectomy(PD)forPancreaticAdenocarcinoma.DepartmentofHepato-BiliarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity概念：后入路胰十二指肠切除术，即先切断胰腺钩突和肠系膜上动脉间的联系，最后切断胰腺。PessauxP,etal.AnnChir.2003;128(9):633-636.•术前不能明确肿瘤是否侵犯SMA/SMV•可疑右肝动脉变异适应症准确性75%阴性预测值67%BaoPQ,etal.JGastrointestSurg.2008;12:10-16.目前仍有很多患者术前不能明确胰头肿瘤是否侵犯SMA多排CT预测肿瘤侵犯SMA﹡carcinomaofthepancreatichead可疑胰头癌侵犯肠系膜上血管﹡SMASMA大约9.8%-21%的变异的右肝动脉发自肠系膜上动脉，走行在胰头后或胰头内，沿胆管右后侧上行入肝。ShuklaPJ,etal.AnnSurgOncol2010;17:186-193.变异的右肝动脉或副右肝动脉变异的右肝动脉或副右肝动脉ReplacedSMAPhilippeB,etal.Hepato-Bilio-PancreaticForum.2010,Sep.PosteriorAppoachPancreaticoduodenectomyEarlySMADissectionXuYF,GongJP,etal.HBPDINT.2010;9(4):346-350.Techniques-远处脏器转移-腹腔广泛转移-腹主动脉-下腔静脉间淋巴结转移探查：以下情况，放弃根治切除术腹主动脉-下腔静脉间淋巴结转移游离胰头十二指肠Kochermaneuver显露肠系膜上动脉根部JürgenWeitz,etal.JAmCollSurg.2010;211(1):142-143.LRV﹡SMACeliacTrunk﹡SMA.分离肠系膜上动脉—悬吊法如果发现SMA被侵犯放弃根治切除术，改行姑息性手术•从肠系膜上动脉根部沿其走形分离•如肿瘤侵犯结肠肠系膜，需将受侵犯部分一并切除。•如肿瘤侵犯中结肠动脉，需将其一并切除。•结肠血供不足，需行右半结肠切除术。分离肠系膜上动脉清除SMA周围淋巴组织及神经丛SMASMARemoveen-bloc将胰头及后腹膜胰腺周围组织整块切除最后切断胰腺Removeen-blocretro-portallaminaPessauxP,etal.EurJSurgOncol.2009;35:1006-1010.SMA﹡Discussion后入路早期发现肿瘤不能根治切除early!SMA-firstTechnique早期确定SMA是否受累对术前影像学判断血管侵犯有疑问例，使外科医生避免，因为胰颈已被切断而不得不行姑息性手术的尴尬，而且姑息性手术后患者的远期生存率差。RautCP,etal.AnnSurg2007;246:52-60.早期发现门静脉受侵犯TsengJF,etal.JGastrointestSurg.2004;8:935-950.目前认为当门静脉受肿瘤侵犯时可以将其安全地切除，其长期生存率与静脉未受肿瘤侵犯的患者相似。尽早发现肿瘤侵犯门静脉-肠系膜上静脉，使得夹闭静脉后切除吻合更容易，缩短了夹闭血管的时间。早期发现异位肝动脉先解剖肠系膜上动脉，找出异位右肝动脉，避免在切断钩突系膜时造成异位右肝动脉的损伤，进而危及胆肠吻合口。PareshPetal.AmJSurg.2005;189:488-491.PessauxPetal.J.Gastrointest.Surg.2006;10:607-611.横断腺体时不易损伤脾血管先行探查肠系膜上动脉可以在直视下显露肠系膜上静脉-门静脉-脾静脉汇合处，从胰腺背侧解剖出脾静脉，在适当的位置切断胰体，这样既保证了切缘阴性，又保全了脾血管。评价-优点1.确定肿瘤是否侵犯SMA和SMV。2.术中不易损伤变异的右肝动脉。3.达到R0切除，完全清除腹膜后组织。4.未明显增加手术期并发症。评价-缺点操作复杂手术时间延长对术者的技术水准要求较高