吞咽障碍的评估

一、筛查：“洼田饮水实验”：瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况，I.可1次喝完，无呛咳；II.分2次以上喝完，无呛咳；III.能1次喝完，但有呛咳；IV.分2次以上喝完，且有呛咳；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。二、、吞咽障碍程度分级诊断才藤分级7级:为正常：摄食咽下没有困难，没有康复医学治疗的必要。6级:为轻度问题：摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，如因咀嚼不充分需要吃软食，但是口腔残留的很少，不误咽。5级:为口腔问题：主要是吞咽口腔期中度或重度障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭的时间延长，口腔内残留食物增多，吞咽时需要他人的提示或者监视，没有误咽。4级:为机会误咽：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或一口量的变化和咽下代偿后可以充分地防止误咽。3级:为水的误咽：有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物形态有一定的效果，吃饭只能咽下食物，但摄取的能量不充分。多数情况下需要静脉营养，全身长期的管理需要考虑胃造瘘，如果能采取适当的摄食咽下方法，统一可以保证水分和营养的供给，还有可能直接咽下训练。2级:为食物误咽：改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给。1级:为唾液误咽：唾液产生误咽，不能进食、饮水，不能进行直接的吞咽训练。三、与吞咽有关的口颜面功能评价①直接观察：观察唇结构及黏膜有无破损，两面颊有无破损，硬腭、软腭和悬雍垂及舌的结构。②唇颊运动：有无流涎，能否做到漏齿，用唇鼓腮，交替发u、i音。③颌的运动：能否做到颌的上下、左右、前屈、后伸运动。④舌的运动：能否做到伸舌运动，舌抬高运动，舌向两侧运动，舌的交替运动。⑤软腭运动：发a音观察软腭的上抬。⑥喉的运动及功能：观察空吞咽时喉的上抬运动。四、摄食-吞咽过程的评估（5个时期）（可通过进食大体判断，也可通过吞钡造影详细判断）1、是否对食物认识障碍：给患者看食物，观察其有无反应。意识障碍的患者常有这方面的困难。2、是否入口障碍：a、流线（唇闭合、下颌上抬、感觉减退）b、漏饭（同上）c、食物在患侧面颊堆积（舌运动、面颊的紧张度、感觉减退）d、食物镶塞于硬腭（舌体上抬功能减退）e、食物在口腔内破散（同上）f、食物咀嚼不当（咀嚼肌无力）（单独评、不只是某一个时期的问题）进食所需时间及吞咽时间：正常仅需2-3秒把食物或液体从口腔到胃中，吞咽困难时吞咽时间延长。3、送入咽部障碍：食物运送至咽部困难或不能a、分次吞咽（舌上抬困难，不能全部将食物送如咽部、分2次或数次送至咽部咽下）b、仰头吞咽（舌前三分之二运动异常，舌上抬减退，食物靠重力滑入咽部）c、口腔吞咽延迟（与透视下的咽吞咽延迟不同，舌推送困难，给予吞咽指令到吞咽启动之间的时间超过2秒）d、吞咽启动不能（舌不能将食物送到咽部）4、经咽部至食管障碍：主要表现呛咳。a、吞咽启动延迟（食物到达前咽弓不能出发吞咽）b、咽部滞留（咽肌无力，不能将食物挤压通过咽）c、咽部残留（1舌后部运动不充分，在会厌谷有残留.2环咽肌失迟缓，梨状隐窝残留，吞咽后有梗阻感）d、唾液在口部聚集，必须定期突出（环咽肌失迟缓，分泌物咽不下，留于口咽部）e、发生困难或声音嘶哑（喉上抬受损，使会厌基部与勺状软骨之间关系部充分，声带不能恰当内收，在吞咽时或吞咽后造成呛咳、渗入或误咽，至发声困难）f、误咽、呛咳（同上）g、经鼻返流（软腭上抬不充分，鼻咽闭合不全）h、无效吞咽（喉上抬未达到足够的幅度）i、重复吞咽（环咽肌失迟缓）j、用力吞咽k、用力吞咽l、低头吞咽m、一口量减少5、食物在食管内梗阻