吸入麻醉的应用与观点

吸入麻醉的应用与观点吸入麻醉：出身名门，依旧芳华1842年3月30日美国Georgia州的医生GrawfordLong为一位摘除颈部肿块的患者成功实施了----第一例乙醚麻醉GeorgeBush于1991年签署总统令，将这一天定为美国的国家医生节并发表演讲，其中一句中文翻译过来“上帝保留给自己创造人类的权柄，而我们中的一些人，也就是医生，有幸被他拣选来承担看护人类健康之大任。”因此，好医生和医学发展应该是确保病人生命和尊严得到尊重。引用到我们麻醉就是“要麻的舒服，麻的安全！”静脉麻醉吸入麻醉起效快，诱导迅速，无兴奋期起效慢，诱导过程有兴奋期基本无镇痛效果有镇痛效应无肌松作用有肌松作用术中可能知晓？？？无知晓？术后恶心呕吐发生率低术后恶心呕吐多见所需麻醉设备简单需要一定复杂的麻醉设备操作可控性差操作简单，可控性好无环境污染有环境污染代谢物可能有药理活性基本不代谢个体差异大个体差异小麻醉深度尚无明确指标（靶浓度）可用MAC表示麻醉深度最显著的不同是，吸入麻醉我们能明明白白的知道把患者麻成什么样子了？美国CNN是把术中知晓列为10大医疗失误之一。吸入全麻病人术中不可能知晓？国外文献对比吸入麻醉和静脉麻醉只要吸入麻醉MAC0.7比静脉麻醉+神经监测（BIS）术中知晓率更低吸入诱导的呼吸道激惹：吸入2MAC呼吸道激惹：咳嗽，屏气，喉痉挛，唾液腺分泌增加地氟烷（Des）激惹75%异氟烷（Iso）激惹50%异氟烷（Sevo）激惹几乎为0吸入麻醉药三个重要概念（一）肺泡气最低有效浓度（MAC）指在一个大气压下，使50%的病人或动物对伤害刺激（如外科切皮）不再产生体动反应时呼气末潮气（相当于肺泡气）内该麻醉药的浓度。上句体现出来的是一个镇痛效能的（体动反应），相当于ED50，是个镇痛的概念。而我们吸入麻醉药是一个全麻药，以一个全麻药来要求镇痛的效能，是不恰当的。而我们需要的是一个麻醉深度，而不是镇痛强度。我们用吸入麻醉药不是仅仅用于镇痛，它的核心意义应该是全麻，让患者没有记忆，没有知晓。所以定义该为：指在一个大气压下，使50%的病人或动物对伤害刺激（如外科切皮）不再产生记忆的呼气末的麻醉药浓度。所以我们MAC值应该是一个麻醉深度的指标上图如七氟烷吸入1.71时和氟烷吸0.75时都是1.0MAC值的。是一个效能值，和临床意义不大，因为临床上有MAC监护仪，无论吸入麻醉药物效能有多高或多低，比如七氟烷效能低，吸入开大点，氟烷麻醉效能高，吸入开小点。最后能给患者提供一个需要的MAC值就够了。（二）血/气分配系数：指在正常体温条件下吸入麻醉药在血和气两相中达到平衡时的浓度比值。体现了吸入麻醉药在血中的溶解度，与吸入麻醉药的可控性有密切关系。熟知的：缩短诱导时间的因素1.使用血气分配系数小，组织溶解度低的药物2.提高吸入浓度3.提高新鲜气体流量忽略的：脂/气分配系数---对于肥胖，长时间手术的患者，更加重要，因为会影响苏醒氧化亚氮（笑气）无法替代的很大原因就是油/气分配系数非常低1.4，说明肥胖患者，长时间手术苏醒也会非常迅速，诱导也会非常的快。（三）时间常数：指在一个固定容积的气体浓度，用另外的气体去改变其浓度所需要的时间，时间常数（min）=容积（ml）/流量（ml/min）3个时间常数时，容积内已有95%的气体被新鲜气体混合占据，即可以看做完成吸入麻醉诱导时的吸入过程（washin）麻醉机回路+全肺容量（以FRC来计算）（6L+3L）比如新鲜气体量（氧气开到6L），一个时间常数就是1.5min，理论上完成麻醉诱导时就需要4.5min。如何实施吸入麻醉VIMA：全凭吸入麻醉TIVA：全凭静脉麻醉1.诱导（Washin）2.维持（Maintenance）3.恢复（Washout）吸入麻醉药如何起作用？（不是机制，全麻的机制现在还不清楚）而是摄取和分布，如何运送到大脑来起作用。吸入麻醉药—肺泡—血液循环—CNS吸入麻醉药在脑中的分压非常重要脑组织中吸入麻醉药分压影响因素1.麻醉药的吸入浓度2.麻醉药在肺内的分布（受血/气影响）3.麻醉药跨肺泡膜扩散到肺毛细血管内4.循环系统的功能状态5.经血脑屏障向脑细胞内的扩散状态诱导(washin)：（1）潮气量法1.七氟烷蒸发器起始刻度为8%2.调节吸入氧浓度，氧流量6-8L/min3.患者平静呼吸，也可深呼吸，意识消失后改为辅助呼吸4.当达到足够的麻醉深度时可调节吸入浓度，避免体内吸入麻醉药物浓度过高导致的循环抑制什么叫足够的麻醉深度？一般吸入诱导都用于小儿，当小儿不哭不闹，呼吸规律，扣面罩托下颌时无明显张力抵抗，而心率不太可靠，因为小儿心率变化太快，而放口咽通气道，孩子无抵抗，说明麻醉深度足够。（这时可以让护士打静脉）5.麻醉诱导开始前做回路预充，加快吸入诱导的速度诱导速度快，过程平稳，是吸入诱导最常用的方法（2）肺活量法（高浓度快诱导）1.预先作呼吸回路的填充2.患者（通常大于6岁）在呼出肺内残余气体后，做一次肺活量吸入8%的七氟烷（氧流量6/L），并且屏气，患者在20-40s内意识消失3.随后降低七氟烷浓度至3.5%-4.5%，辅助呼吸，在使用阿片类药和肌松药后可行气管插管诱导速度最快，也很平稳。需要患者合作呼吸回路预充方法麻醉机设置为手控模式，关闭新鲜气流，排空手控呼吸囊，关闭逸气阀，封闭呼吸回路输出口。将装有七氟烷的蒸发器调至6％～8％（新生儿建议用2％～3％），新鲜气流量3～6L/min。持续充气直到呼吸囊充盈，再次挤瘪呼吸囊，待呼吸囊再度充盈时，回路浓度将得到明显提升。放开呼吸回路开口，轻轻挤压呼吸囊，螺纹管吸入支也充满高浓度七氟烷，然后立即接面罩开始诱导。吸入诱导麻醉的禁忌症颅内高压“饱胃”存在胃食管返流和吸入性肺炎的高位患者肌病，恶心高热或恶心高热高位患者难以遵循的“禁忌症”维持(maintenance)：什么是全麻？1.术中无知晓（底线MAC0.7）2.肌松：让肌松药物去实现3.镇痛：让镇痛药物去实现4.应激反应抑制？？？：临床我们不可能去测量儿茶酚胺，只能根据血压心率等来参考，不如翻译成平稳的血流动力学。吸入麻醉药的主要功能是全麻，让患者术中无记忆，无知晓，而不是肌松，镇痛。如果想用吸入麻醉药物去完成肌松，镇痛，那需要非常高的MAC值，代价非常大，得不偿失。理想的全麻？1.上述1.2.3.42.迅速（醒的过来，醒的快速）国际共识：维持MAC0.7，无需使用麻醉深度监测恢复（washout）：1.记住两个washout!第一个washout是把环路和肺内麻醉气体洗出，第二个wsahout是体内的麻醉药洗到肺里面去（MAC监护仪无法读出的）2.维持底线的MAC3.聪明的应用血/气和油/气概念聪明地使用笑气笑气的老问题：1.对骨髓的作用2.增大体内闭合空腔气体容积3.弥散性缺氧笑气禁用：1.气胸，空气栓塞，肠梗阻，颅腔积气患者，以及中耳，玻璃体或眼科手术2.维生素B12缺陷患儿和胎儿等笑气的新问题：1.心脑血管风险2.抑制DNA和蛋白质形成3.抑制单核细胞趋化优点：无可替代（极为优秀的油/气分配系数）缺点：馨竹难书吸入麻醉药的不良反应吸入麻醉后躁动？1.手术患者痛2.吸入麻醉药未排出干净吸入麻醉相关的术后恶心呕吐（PONV）？常规给予镇吐药物吸入麻醉与POCD患者是否会变傻，记忆力变差？WhoKnows?没有人知道术中维持三部曲一步：血压高---增加麻醉深度---MAC最多达到1.5二步：如果血压还高----给予芬太尼每1ug/kg----如果血压依然高-----芬太尼给到150ug=(舒芬太尼0.1ug/kg----15ug)三步：依旧高-----血管活性药物