周口惠济康复医院病案质量管理细则

周口惠济康复医院住院病历管理细则（一）评审内容标准扣分评审内容标准扣分评审内容标准扣分病案首页10分1.首页空白丙级入院记录20分1.发病后院外检查诊治情况记述不详细1分病程记录25分非手术病历35分1.病情稳定缓和未能在规定时间内完成病程记录1分2.门（急）诊诊断填写错误或漏填3分2..无与本次入院有关的重要的阴性症状记录及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料1分2.重要病情变化.体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知1分3.入院诊断填写错误或漏填3分3.无既往史.个人史.婚育史.家族史或与主要诊断相关内容记录有重要缺欠1分3.病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见1分4.出院诊断填写错误.漏项乙级4.儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史缺既往史2分4.病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析1分5.主次诊断选择错误1分5.无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性2分5.无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当1分6.出院次要诊断中有重要遗漏1分6.查体记录不准确或有遗项，或表格病历漏填项或错填项2分6.重要操作未记或记录不规范.不完善1分7.出院诊断名称填写不全1分7.无专科检查或其检查记录内容有缺欠2分7.未对治疗中改变的药物.治疗方式进行说明1分8.诊断未按照国际疾病分类标准分类1分8.入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确1分8.抗菌药物使用不符合《郎君药物临床应用指南》2分9.诊断符合情况未按市级情况填写1分9.无入院初步诊断1分9.修改诊断时，未记录修改理由2分10.入出院情况填写错误或遗漏1分10.入院诊断有更改而无修正诊断.修正诊断错误1分10.病重患者至少每2天记录一次1分11.主要病理诊断未填写或填写不全1分11.入院初步诊断.修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期1分11.病危病重疑难病人无主（副主）任医师查房记录乙级12.药物过敏空白或填写有错误乙级12.入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏1分12.病危患者病情变化未按要求随时记录乙级13.首页无科主任.主（副主（任医师.主治医师签名1分13.未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期1分13.抢救记录无标题1分14.抢救病人无抢救记录丙级入院记录20分1.无入院记录（入院24h以上）丙级病程记录1.未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录乙级15.抢救记录记述不清（病情变化.抢救时间及措施）或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务1分2.入院记录.再入院记录.多次入院记录未在24小时内完成乙级2.未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录乙级3.实习医师代住院医师书写入院记录乙级3.首次病程记录无病例特点.诊断依据.鉴别诊断或诊疗计划乙级16.死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持.无参加人员明星.专业技术职务及记录日期2分4.无主诉2分5.主诉描述错误与现病史不符2分4.入院48小时内无主治医首次查房记录乙级17.实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅.修改并签名乙级6.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者2分5.诊疗计划不全面.不具体3分7.现病史中主要疾病发生发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致发病原因，请因描述不清楚或缺陷。2分周口惠济康复医院住院病历管理细则（二）病程记录1.无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成乙级上级医师查房记录10分1.入院48小时以上无副主任（主任）医师首次查房记录1分1.在病历中篡改或代替他人签名乙级2.转科病人24小时内未完成转入.转出记录或无转入.转出记录乙级2.上级医师首次查房缺需补充的病史体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划2分2.篡改.伪造病历3.无阶段小结1分∕项3.入院一周内无（副）主任医师查房记录1分3.违规涂改病历乙级4.阶段小结未按规定书写1分∕项4.上级医师查房无病情分析或欠缺.无诊疗意见1分4.病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认1分5.会诊病人无会诊记录（会诊单）1分∕项5.上级医师查房意见记录不全1分6.会诊记录（会诊单）未按规定书写1分∕项6.未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因1分5.病历中有错别字1分7.输血病人无输血同意书或无签名乙级7.无疑难病例讨论1分6.病历续页无姓名.住院号.页码号1分8.输血病人无输血记录1分∕项8.上级医师查房记录无审阅及签名7.医师签名不全或签名无法辨认1分9.无特殊检查.特殊治疗同意书乙级9.上级医师查房内容未体现国内外新进展10.无特殊检查.特殊治疗记录1分∕项出院记录10分1.无出院时病人的症状和体征1分8.义务术语不规范1分11.自动出院.放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者.法定代理人或授权委托人签字1分∕项2.无出院诊断1分9.药物名称.剂量书写错误2分12.未取得执业医师资格证书和注册证书的住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期2分∕项3.出院诊断填写错误1分10.医嘱书写漏项或涂改1分4.无出院医嘱1分医嘱及病历书写10分11.辅助检查.检查结果抄写错误1分出院记录10分1.出院病人无出院记录丙级5.出院未在患者出院后24小时内完成乙级12.病历不整洁（严重污迹.页面破损）1分2.出院或死亡记录缺项或内容不全丙级辅助检查5分1.无住院期间对诊断.治疗有重要价值的辅助检查报告。1分13.无整页病历剂量造成病历不完整乙级3.出院记录无医师签名或上级审签丙级2.凡做病检者无病理报告乙级14.因病历书写错误印发医疗事故丙级4.无入院主诉丙级3.病历红已积累的检验.检查结果但无报告单1分5.无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征乙级4.报告单.化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记1分15.因病历书写错误引发医疗纠纷乙级6.无入院诊断1分5.无输血前相关检查结果1分说明对每一书写项目内的扣分采取累加计分7.无与诊断相关的辅助检查结果2分8.无主要诊治经过1分6.检验.检查报告单病人基本信息错误1分9.治疗经过不详细（无主要药品名或名1分7.住院48小时以上缺血.尿常规检查结果1分