周围神经损伤尺神经损伤

周围神经损伤——尺神经损伤陈元振2016.07.22周围神经的定义：在中枢神经以外的，连接神经细胞与终末器官的神经纤维集束和神经结缔组织组合的束干结构。作用：传导神经细胞和末梢感受器的生物电冲动（刺激）特点：1、传导性2、混合性3、再生性周围神经：周围神经显微结构模式图：周围神经损伤的病因1.闭合性损伤（1）挤压伤：小夹板或石膏包扎过紧，止血带使用时间过长，容易造成正中神经和尺神经的损伤。（2）牵拉伤：长骨骨折和肩关节、髋关节脱位可合并神经牵拉伤。（3）神经挫伤：多由钝性暴力引起，表现为完全性损伤，可自行恢复。2.开放性损伤（1）撕裂伤：机器伤、挫伤等可造成神经断裂甚至缺损，伤口污染一般较重。（2）锐器伤：多发生于手部、腕部和肘部可造成正中神经和尺神经或指神经的完全性或不完全性断裂。早期争取清创并恢复神经。（3）火器伤：弹片或枪弹伤，常合并开放性骨折。爆炸伤一般污染严重应早期清创不缝合，二期修复神经。周围神经损伤分类:•1.神经传导功能障碍(neuropraxia):结构不变,暂时性传导障碍，可自行恢复，表现运动障碍无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。•2.神经轴突中断(axonotmesis):轴索断裂，神经内膜管完整，神经支配区运动感觉丧失，肌萎缩和神经营养性改变，大多数能自行恢复。•3.神经断裂(neurotmesis):完全断裂，神经支配区运动感觉丧失，肌萎缩和神经营养性改变，不能自行恢复，需行手术。臂丛神经损伤腋神经损伤肌皮神经损伤正中神经损伤桡神经损伤尺神经损伤股神经损伤坐骨神经损伤腓总神经损伤周围神经损伤有哪些？病理转归与临床治疗的关系转归之一：修复及时对接良好2～3w再生的轴突枝芽形成4w长入Schwann’s细胞膜管神经生长因子细胞膜管壁变性（时间长）诱导作用瘢痕卡压、阻隔神经营养物神经有压力电刺激营养神经物质（血循）达到效应器官（1mm/日）（距离20～25cm）功能恢复促进阻碍转归之二：神经修复过晚对接不良（错对现象）近端创伤性神经纤维瘤形成未修复、瘢痕阻隔（假性神经瘤）6wSchwann’s细胞膜管溃变运动终板变性、消失肌肉不可逆性萎缩诊断1、外伤史：部位、性质、时间。2、临床表现：①运动：主动运动、肌力。②感觉：深、浅感觉③植物神经功能：皮肤营养状态淀粉碘试验（出汗）茚三酮试验（出汗）④Tinel征（神经干叩击试验）⑤神经电生理检查尺神经•（C7～T1）是脊神经臂丛的分支，发自臂丛内侧束，沿肱动脉内侧下行，至三角肌止点以下转至臂后面，继而行至尺神经沟内，再向下穿尺侧腕屈肌至前臂掌面内侧，于尺侧腕屈肌和指深屈肌之间、尺动脉内侧继续下降到达腕部。在腕部，尺神经于腕骨的外侧穿屈肌支持带的浅面和掌腱膜的深面进入手掌。•尺神经所支配肌肉：尺神经前臂手部尺侧腕屈肌尺侧半指深屈肌小鱼际肌骨间肌拇收肌2块内侧蚓状肌损伤原因：•1、腕部：a在尺管综合征时，神经在豌豆骨和钩骨沟之间受压。b腕关节，特别是因伤口、职业性损伤和腱鞘囊肿导致。•2、肘关节远端：通过尺侧腕屈肌的两头之间时受到压迫。•3、内上髁层面：如尺神经炎，继发于局部摩擦、压力和牵拉；肘外翻，骨关节炎。•4、腋部：外伤或其他原因损伤所致。临床表现：•1.运动：（1）在肘上损伤时，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指关节。手内肌广泛瘫痪，小鱼际、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇内收肌及屈拇短肌内侧头均瘫痪。小鱼际及掌骨间有明显凹陷。环指、小指有爪状畸形。（2）臂部损伤时，主要表现为屈腕能力减弱，屈4、5指的远节指骨不能屈曲及拇指内收力弱，小鱼际肌及骨间肌明显萎缩，各指不能互相靠拢，各掌指关节过伸，第4、5指的指间关节弯曲，称为“爪形手”。•2.感觉：手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失检查：•1、检查是否存在任何骨间肌萎缩：尺神经支配所有骨间肌，第一背侧骨间肌总是第一被明显累及，第一指底间隙背侧的皮肤凹陷通常也最引人注目。•2、弯屈、伸展肘关节实验：通过来回弯屈、伸展肘关节，检查神经通过内上髁时是否存在异常活动度，如果可触摸到神经于內上髁上弹动，则可诊断为创伤性尺神经炎（继发于组织缺失，丧失固定）。检查：•3、尺神经体表触摸检查：于內上髁处捻动尺神经，并向远端追踪至尺侧腕屈肌下，再于尺侧腕屈肌外侧触摸尺神经，并向远端追踪至尺管，观察沿途有无压痛和感觉异常敏感。检查：•4、夹纸试验：•（1）骨间肌测试：让患者环指和小指夹一张纸，手指必须完全伸直，夹紧纸并予以逐渐加强的对抗力，若所以夹持纸片很易抽出，该试验为阳性。•（2）测试拇收肌（froment实验）：要求患者由拇指和示指侧面捏紧一张纸，检查者试图将纸抽出，如果患者拇收肌麻痹就会出现拇指在指间关节处弯曲，与健侧相比更易察觉。检查：•5、测试尺侧腕屈肌：•患者屈腕并对抗检查者伸腕的外力，感觉患者尺侧腕屈肌肌腱的力量及收缩情况。•6、测试指深屈肌：•该肌只有尺侧为尺神经所支配，夹住小指中节指骨，要求患者屈曲远端指间关节，检查者对抗其屈曲并记录对抗力，如果丧失对抗力则提示损伤位于肘部或以上。治疗：原则：正确诊断，尽早修复（一）闭合性神经损伤或因其它伤病手术挫伤，拉伤（神经传导障碍或轴突断裂）保守治疗－－非手术治疗（3月）①理疗，局部按摩。②电针刺激。③自我“意念性”训练④神经营养及生长因素应用3月的仍无恢复或恢复不佳外松解神经松解手术探查内松解改善神经周围条件（环境）（二）开放性神经损伤（完全断裂）1、一期修复：即时2、延期修复：1～3周内3、二期修复：1～2个月4、晚期修复：单纯修复神经的疗效问题肌肉、肌腱移植，关节手术（矫形）（三）神经修复手术方式1、神经缝合术①对接：外膜（鞘膜）法，束膜法②端－侧缝合2、神经松解3、神经移植（四）解决神经缺损的方法1、远、近端游离（5cm）2、屈曲关节3、神经改道4、骨骼短缩5、神经转位6、神经移植7、套管桥接8、神经替代神经松解切除神经瘤神经吻合切除神经瘤神经吻合神经吻合—神经外膜吻合神经外膜吻合神经吻合—神经束膜吻合神经移植神经转位