周围神经损伤康复.

周围神经损伤后的康复南京市江宁医院康复医学科张园园2016年4月06日contents•第一节周围神经解剖概述•第二节周围神经损伤临床特点•第三节周围神经损伤康复评定•第四节周围神经损伤康复治疗•第五节周围神经损伤各论一、周围神经解剖要点是由脑和脊髓以外的神经节、神经丛、神经干及神经末梢组成。是由运动纤维、感觉纤维和自主神经纤维组成的混合神经分为脑神经、脊神经和自主神经，遍及全身皮肤、粘膜、肌肉、骨关节、血管及内脏等。第一节概述周围神经是神经元的细胞突起，又称神经纤维，由轴突、髓鞘和施万鞘组成。周围神经显微解剖若干轴突神经束神经干有髓鞘（雪旺氏细胞形成）轴突无髓鞘束膜外膜周围神经的解剖生理学31对脊神经组成交感、感觉、运动的混合神经共组四大丛（颈丛C1—4、臂丛C5—8、T1、腰丛L1-3,L4部分、骶丛L4、5，S1-3）8周围神经病损周围神经损伤周围神经病神经痛神经病第二节临床特点二、定义神经痛：感觉神经分布区发生剧痛，而神经传导功能正常。神经炎：由于炎症、中毒、营养缺乏、代谢障碍、外伤等引起的病变，称为神经炎。周围神经损伤：周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生损伤，称为周围神经损伤。又分为神经功能失用、轴索断裂、神经断裂。三、神经损伤的原因•可由外伤、感染、压迫、缺血、肿瘤和营养代谢障碍等多种原因引起•大多可以分为两大类•一是解剖因素•二是损伤因素(一)解剖因素•周围神经在解剖学通道中，有一段或一点受某些坚韧的、狭窄的组织结构压迫或肢体在活动过程中，神经不断遭受磨擦而致神经损伤。•如斜角肌间隙狭窄压迫臂丛神经、正中神经在腕管受压、肿瘤压迫等。(二)损伤因素–外力直接或间接导致的神经损伤。–主要有神经摩擦伤–切割伤–挤压伤–医源性神经损伤–电击伤–放射性伤–火器伤–缺血性神经损伤等病理•瓦勒氏变性•轴索变性•节段性脱髓鞘神经纤维受损中断、远端轴索和髓鞘发生变性、碎裂，为雪旺细胞和巨噬细胞吞噬破坏由感染、中毒等引起轴索变性、断裂，髓鞘相继崩解沿神经纤维有长短不等的节段髓鞘破坏，但轴索保持完好周围神经损伤后的变性与再生变性：神经损伤后，损伤的远端出现髓鞘的分解、破碎、被吸收。轴突内的微丝、微管、线粒体等相互发生退变，这一退变过程，一般在神经伤后8周左右完成再生：伤后7～10天开始向远端生长。一般生长速度为1mm/天周围神经的再生轴索断裂（神经膜存在）管鞘-神经膜管形成轴芽生长神经损伤再生方式－－侧芽生长再支配（1）神经损伤再生方式－－侧芽生长再支配（2）一、神经损伤的临床表现(一)运动功能障碍(二)感觉功能障碍瘫痪、主动运动消失肌肉萎缩、出现畸形局部麻木、刺痛感觉过敏、感觉减退(三)疼痛(四)皮肤营养性改变(五)血管功能障碍(六)骨质疏松灼性、刺激性神经痛，幻觉痛无汗、光泽消失粗糙、皮肤破损血管的收缩及舒张能力减弱最常见于周围神经的高位完全性损伤三、神经损伤的分类(一)神经功能障碍•神经暂时失去传导障碍，神经纤维不发生退行性变。•临床表现运动功能明显而无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。•数日或数周内功能可自行恢复，不留后遗症。(二)轴突断裂(axonotmesis)•轴突断裂致远端的轴突和髓鞘发生变性，神经内膜管完整，轴突可沿施万鞘管长入末梢。•临床表现为该神经分布区运动、感觉功能丧失，肌萎缩和神经营养性改变，多能自行恢复。(三)神经断裂神经完全离断，神经功能完全丧失，需手术修复，方能恢复功能。男性，20岁，尺桡骨骨折夹板固定，8小时后前臂肿胀，36小时后行前臂筋膜间隙切开减压。图为伤后1年，前臂缺血挛缩畸形。第三节康复评定一、运动功能的评定•1.肌力评定•2．关节活动范围测定•3．患肢周径的测量•4．反射检查•5．运动功能恢复等级评定（BMRC）周围神经损伤后的运动功能恢复等级（BMRC）恢复等级评定标准0级（M0）肌肉无收缩1级（M1）近端肌肉可见收缩2级（M2）近、远端肌肉均可见收缩3级（M3）所有重要肌肉能抗阻力收缩4级（M4）能进行所有运动，包括独立的或协同的5级（M5）完全正常27二、感觉功能评定1.浅感觉--包括触觉、痛觉、温度觉深感觉--重量觉、实体觉、皮肤图形觉、运动觉、位置觉、振动觉复合感觉--两点辨别觉、皮肤定位觉等2.神经干叩击试验（Tinel征）按压或扣击神经干，局部出现针刺性疼痛，并有麻痛感向该神经支配区放射为阳性，表示为神经损伤部位。或从神经修复处向远端沿神经干扣击，Tinel征阳性则是神经恢复的表现。周围神经损伤后的感觉功能恢复等级恢复等级评定标准0级（S0）感觉无恢复1级（S1）支配区皮肤深感觉恢复2级（S2）支配区浅感觉和触觉部分恢复3级（S3）皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失4级（S3+）感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复5级（S4）完全恢复三、电生理评定(一)强度---时间曲线检查通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神支配、部分失神经支配及正常神经支配原理：只检测，在肌肉运动点刺激根据刺激时间、刺激强度观察不同反应曲线观察指标：曲线（左移、右移、弯折）最短反应时应用价值：损伤程度恢复程度预后缺点：灵敏度差，不能判断病因(二)肌电图检查通过针极肌电图检查，可判断神经受损的程度是神经失用或轴突断离或神经断离评估标准：1.轻度失神经支配肌电图可见自发电活动，运动单位电位波幅、时限基本正常，募集相为混合至干扰相，神经传导速度正常，波幅可下降2.中度失神经支配肌电图出现较多自发电活动，募集相为单纯至混合相，神经传导速度下降不超过20％，波幅下降不超过50％3.重度失神经支配肌电图出现大量自发电活动，仅见单个运动单位电位，运动单位电位波幅可增高，时限可增宽4.完全失神经支配肌电图出现大量自发电活动，无运动单位电位出现，电刺激神经干相应肌肉测不到复合肌肉动作电位(三)神经传导速度的测定利用肌电图测定神经在单位时间内传导神经冲动的距离可判断神经损伤部位，神经再生及恢复的情况(四)体感诱发电位检查刺激从周围神经上行到脊髓、脑干和大脑皮层感觉区时在头皮记录的电位，具有灵敏度高、对病变进行定量估计、对传导通路进行定位测定、重复性好等优点•(五)直流感应电检查法–通常在神经受损后15～20天可获得阳性结果–观察指标有：兴奋阈值，收缩形态和积极性反应等•原理：神经肌肉均具有兴奋性正常：神经兴奋性肌肉兴奋性神经损伤：早期：肌肉兴奋性神经兴奋性晚期：兴奋性消失直流感应电测定•观察指标：肌肉收缩速度：闪电式快速收缩收缩缓慢---蠕动样收缩极性法则：兴奋阈改变：部分变性兴奋性，兴奋阈完全变性兴奋性0应用价值：损伤程度康复程度损害部位预后：缺点：灵敏度差，不能判断病因四、日常生活活动能力评定（ADL）•周围神经损伤后会不同程度地出现ADL能力困难•ADL评定对了解病人的能力，制订康复计划•评价治疗效果，安排重返家庭或就业都十分重要•PADL：•--Barthel指数、Katz指数、PULSES评定、修订的Kenny自理评定等。•IADL：•--功能活动问卷（FAQ）、快速残疾评定量表（RDRS）等。35五、自主神经功能检查常用发汗试验。无汗表示神经损伤，从无汗到有汗则表示神经功能恢复，而且恢复早期为多汗。常用的方法为：1．碘淀粉试验即在患肢检查部位涂抹2.5%碘酒，待其干燥后再扑以淀粉，若有出汗则局部变为蓝色。2．茚三酮试验即将患手指腹印压在涂有茚三酮的试纸上，出现蓝紫色指纹，则表示有汗。周围神经损伤的处理非手术治疗防止瘫痪肌肉过度伸展保持关节活动度物理治疗肌肉的功能锻炼第四节康复治疗早、防、促1.短期目标早期--及早消除炎症、水肿，促进神经再生，防止肢体发生挛缩畸形恢复期--促进神经再生，恢复神经的正常功能，矫正畸形2.长期目标使病人最大限度地恢复原有的功能，恢复正常的日常生活和社会活动，重返工作岗位或从事力所能及的工作，提高病人的生活质量一、早期的康复(一)运动疗法1.主动运动神经病损程度较轻，在早期也可进行主动运动2.保持功能位大多数情况下应保持在功能位3.被动运动主要作用为保持和增加关节动度，防止肌肉挛缩变形。被动运动时应注意①只在无痛范围内进行②在关节正常活动范围内进行③运动速度要慢④周围神经和肌腱缝合术后要在充分固定后进行(二)理疗温热疗法光疗法电疗法水疗法(三)矫形器治疗早期夹板的目的是防止挛缩等畸形发生恢复期夹板的目的是矫正畸形和助动常见周围神经病损及其矫形器的应用功部位能障碍部位神经损伤矫形器肩关节臂丛神经肩关节外展夹板全上肢麻痹臂丛神经肩外展夹板、上肢组合夹板指间关节、腕关节桡神经上翘夹板、Oppenheimer夹板指关节伸直挛缩正中、尺神经正向屈指器指关节屈曲挛缩桡神经反向屈指器拇对掌受限正中神经对掌夹板猿手畸形正中神经对指夹板、长拮抗夹板爪形手尺神经短拮抗夹板、反向屈指器下垂足、马蹄内翻足腓总神经足吊带、AFO、踝支具膝关节股神经KAFO、KO、膝框支具屈膝挛缩股神经KO、KAFO膝铰链伸直位制动外翻足、踝背伸挛缩胫神经AFO、矫正鞋二、恢复期的康复•急性期炎症水肿消退后，即进入恢复期。•此期康复的重点在于促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。(一)促进神经再生1．物理疗法电流电场法、脉冲电磁场法2．药物治疗神经营养因子（NTFs）、神经节苷酯也有促进神经再生作用(二)减慢肌肉萎缩神经肌肉电刺激（NES）/按摩/被动运动(三)增强肌力和促进运动功能恢复1.运动疗法当肌力为1～2级时使用助力运动,可以由治疗师帮助病人做；病人健侧肢体辅助患侧肢体运动2.电疗法可选用NES或肌电生物反馈疗法3.作业疗法比如ADL训练、编织、打字、木工、雕刻、缝纫、刺绣、泥塑、修理仪器、文艺和娱乐活动等(四)促进感觉功能的恢复局部麻木感、灼痛：非手术疗法和手术治疗感觉过敏：采用脱敏疗法感觉丧失：在促进神经再生的治疗基础上,采用感觉重建方法治疗(五)解除心理障碍(六)病人的再教育(七)手术治疗原则上越早修复越好三、预防并发症(一)肿胀由病损后循环障碍、组织液渗出增多所致，是创伤后必然出现的组织反应。1.抬高患肢2.向心性按摩和被动运动3.气压疗法4.热疗5.高频透热疗法6.低中频电疗7.其它:弹力绷带压迫等(二)挛缩重点在于预防，可采用下述方法治疗：1.被动运动和牵伸手法2.器械锻炼和牵引3.主动运动用体操棒、肋木、肩肘关节旋转器或徒手体操等4.矫形器5.关节松动术6.物理治疗温热疗法、直流电碘离子或透明质酸酶导入等(三)继发性外伤感觉丧失的骨突部位，如腕部、腓骨小头、外踝、足跟部位等，更易与矫形器、鞋子发生慢性磨损。治疗包括1．局部治疗（1）清创、换药，防止伤口感染（2）紫外线疗法（3）He-Ne激光、半导体激光、TDP照射（4）低频电疗法（5）直流电碱性成纤维细胞生长因子（bFGF）导入（6）温水浴2.全身综合治疗改善营养状况，促进神经再生，治疗水肿，控制糖尿病等第五节常见周围神经损伤的康复•桡神经损伤（C5-8，T1）：•正中神经损伤（C6-8，T1）：•尺神经损伤（C8，T1）：•腓神经损伤（L4-5，S1-2）：•胫神经损伤（L4-5，S1-3）：患者王东华，男，有上臂刀伤，高位桡神经伤，伸肘、伸腕、伸指功能障碍。一、桡神经损伤1.走行桡神经起自臂丛后束入桡神经沟（伴肱深A）外侧肌间隔桡肱肌与肱肌间分浅、深支2.损伤原因上肢周围神经中桡神经最易遭受外伤。临床特点1.运动障碍前臂伸肌瘫痪，表现为“垂腕征”，各掌指关节不能背伸，前臂旋后障碍。2.感觉障碍手臂桡侧皮肤感觉减退或消失，尤以第1、2掌骨间隙背面“虎口区”皮肤最为明显。康复治疗–康复的重点为恢复运动功能。–应用支具使腕背伸30°、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。–治疗性作业活动男性，20岁，尺桡骨骨折夹板固定，8小时后前臂肿胀，36小时后行前臂筋膜间隙切开减压。图为伤后1年，前臂缺血挛缩畸形。二、尺神经损伤(一)概述1.走行伴肱A在肱二头肌内侧沟下行尺神经沟尺侧腕屈肌深面下降（伴尺A）腕横韧带浅面入手掌。(二)临床特点1.运动障碍腕部损伤手内肌广泛瘫痪，小鱼际