呼吸机的临床应用及护理.

2020/1/4重症监护一病区呼吸机的临床应用及护理2020/1/4重症监护一病区学习内容呼吸机的工作方式原理呼吸机治疗的目的适应症禁忌症呼吸机的模式呼吸机的参数调节呼吸机报警的处理呼吸机治疗的护理及脱机的时机2020/1/4重症监护一病区呼吸机的工作方式呼吸机是利用机械进行人工通气来维持和改善呼吸的一种支持治疗措施。•吸气--送气管道阀门开放呼气管道阀门关闭，按照设定的条件送气。•呼气--送气管道阀门关闭呼气管道阀门开放，靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气。2020/1/4重症监护一病区呼吸机治疗的原理机械通气呼吸机在气道口施以正压，将气体压入肺内→吸气；停止送气，气道口恢复大气压，胸廓被动回缩→呼气。2020/1/4重症监护一病区呼吸机工作原理2020/1/4重症监护一病区呼吸机治疗的目的1、改善通气功能:2、改善换气功能:3、减少呼吸功:机械通气最基本的治疗作用如CPR术后患者如ARDS应用PEEP增加气体交换面积如重症肌无力2020/1/4重症监护一病区呼吸机治疗的适应症禁忌症适应症：1、中枢性呼衰：脑部炎症2、肺部疾病：ARDS3、严重的胸部疾患或呼吸肌无力4、胸部外伤或胸部手术后5、心脏疾病，心肺复苏2020/1/4重症监护一病区禁忌症1、气胸及纵隔气肿未行引流者2、肺大泡3、低血容量性休克未补充血容量者4、严重肺出血5、急性心肌梗死——在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！2020/1/4重症监护一病区呼吸机的组成•电源•气源：氧气源、空气源•空气压缩机•空氧混合器•主机：控制单元、监测单元、内部气路•管道•温化湿化系统•雾化器•显示屏2020/1/4重症监护一病区③气管切开插管①面罩或鼻罩②气管内插管：经口或经鼻插入机械通气的使用方法建立人工气道需长期接受机械通气或气道保护能力较差者，宜尽早行气管切开2020/1/4重症监护一病区监测模板（病人实际情况）压力-时间波形流速-时间波形容积-时间波形呼吸环报警模板控制模板（为病人设置）呼吸机工作台面2020/1/4重症监护一病区容量控制VolumeControl2020/1/4重症监护一病区压力/流速/容量－时间曲线Pressure/Flow/Volume-TimeCurves压力－时间曲线（P-t）.x:吸气时间Inspirationtimey:平台时间Pausetimez:呼气时间Expirationtime1:开始吸气StartofInspiration2:气道峰压Peakinspiratorypressure3:早期吸气平台压Earlyinspiratorypausepressure4:吸气平台压Endinspiratorypausepressure5:早期呼气压力Earlyexpiratorypressure6:呼气末正压PEEPEndexpiratorypressure2020/1/4重症监护一病区流速时间曲线(F-t).x:吸气时间Inspirationtimey:平台时间Pausetimez:呼气时间Expirationtime7:吸气峰流速Peakinspiratoryflow8:0流速Zeroflowphase9:呼气峰流速Peakexpiratoryflow10:呼气流速坡度Slopedeceleratingexpiratorylimb11:呼气末流速（Vee)Endexpiratoryflow压力/流速/容量－时间曲线Pressure/Flow/Volume-TimeCurves2020/1/4重症监护一病区容量时间曲线V-t.x:吸气时间Inspirationtimey:平台时间Pausetimez:呼气时间Expirationtime12:Startofinspiration13:Thesloperepresentscurrentdeliveryofinspiratorytidalvolume14:Endinspiration15:Thesloperepresentscurrentpatientdeliveryofexpiratorytidalvolume16:Endexpiration压力/流速/容量－时间曲线Pressure/Flow/Volume-TimeCurves2020/1/4重症监护一病区呼吸机模式选择呼吸机机模式时，可考虑三个因素:1.自主呼吸状况2.呼吸道分泌物的多少3.气道密闭的程度2020/1/4重症监护一病区呼吸机模式控制模式Controlledventilation支持模式Supportedventilation自主呼吸Spontaneousbreathing混合模式Combinedcontrolandsupportedorspontaneousandsupportedventilation2020/1/4重症监护一病区呼吸机模式1.控制模式容量控制（VC）压力控制（PC）压力调节容量控制（PRVC)双水平正压通气（BIPAP)2.支持模式压力支持(PS)容量支持(VS)3.自主呼吸持续气道正压（CPAP）4.混合模式同步间歇指令通气SIMV+VC同步间歇指令通气SIMV(PC)+PS同步间歇指令通气SIMV(PRVC)+PS2020/1/4重症监护一病区间隙正压通气（IPPV）不论患者自主呼吸如何，呼吸机均按预置的通气参数予患者间隙正压通气。主要用于无自主呼吸的患者及气管插管（气管切开）全身麻醉者。常用的呼吸机模式2020/1/4重症监护一病区常用的呼吸机模式--辅助/控制通气（A/C）辅助通气和控制通气的结合。病人可以任何频率的自主吸气努力触发呼吸机以预定潮气量送气，如病人自主呼吸频率小于呼吸机预置频率，呼吸机即以预置频率送气。2020/1/4重症监护一病区常用的呼吸机模式--同步间歇指令通气（SIMV）呼吸机在每分钟内按预先设置的呼吸参数，给予患者指令性呼吸．患者可以有自主呼吸，且自主呼吸的频率、容量等不受呼吸机的影响。应用此模式时，呼吸机供气由患者自主呼吸触发。相当与自主通气+控制通气。主要应用于脱机前的训练和过渡，也可用于一般的常规通气。2020/1/4重症监护一病区吸气时由患者触发或呼吸机发生，呼吸末借助于安装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压．呼气末正压能使肺泡在呼气末仍然保持膨胀，防止小气道闭合，减少肺泡萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性。主要用于ARDS病人。常用的呼吸机模式—呼气末正压通气（PEEP）2020/1/4重症监护一病区是一种辅助通气方式，只能用于有自主呼吸的病人。与病人的呼吸活动较好协调，病人感觉舒适病人自主确定呼吸频率、潮气量、吸气时间、吸气流速减少呼吸功对循环影响小可更顺利脱机常用的呼吸机模式--压力支持通气（PSV）2020/1/4重症监护一病区自主呼吸时正压气流吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。呼吸机内装有灵敏的气道测量和调节系统，随时调整正压气流的流速，维持气道基本恒定在预调的CPAP水平。常用的呼吸机模式--持续气道正压通气（ＣＰＡＰ）2020/1/4重症监护一病区成人常用参数的调节1、呼吸频率（f）12～16次/分2、潮气量（VT）8～10ml/kg3、每分通气量（MV）6～8L/min4、吸/呼时间比（Ⅰ/E)1︰1.5～25、吸入氧分数（FiO2）40～50%6、呼气末正压（PEEP）一般3～5cmH2O。2020/1/4重症监护一病区呼吸机参数的调节7、吸气压力成人一般预设15～20cmH2O小儿12-15cmH2O8、呼吸频率12-20次/分9、峰值流速40-60L/min10、触发灵敏度压力触发常为-0.5～-1.5cmHcmH2O流速触发常为2～5cmH2O2020/1/4重症监护一病区呼吸机报警的处理报警项目常见原因处理方法气道压下限①通气回路脱接;②气道导管套囊破裂或充气不足迅速接好脱接管道;套囊适量充气或更换导管气道压上限①呼吸道分泌物增加;②通气回路、气管导管曲折;③胸肺顺应性降低;④人机对抗;⑤叹息通气时无菌吸痰;调整导管位置;调整报警上限;药物对症处理气源报警压缩空气和氧气压力不对称(压缩泵不工作或氧气压力下降)对因处理电源报警外接电源故障或蓄电池电力不足对因处理2020/1/4重症监护一病区TV或MV低限①气道漏气;②机械辅助通气不足③自主呼吸减弱对因处理;增加机械通气量;增加机械通气量或兴奋呼吸TV或MV高限①自主呼吸增强;②报警限调节不适当适当降低机械通气量;调整报警限气道温度过高①湿化器内液体过少;②体温过高适当加蒸馏水;对症对因治疗吸入氧浓度过高或过低气源故障(压缩泵或氧气);调整Fio2不当对因处理呼吸暂停自主呼吸停止或触发敏感度调节不当对因处理2020/1/4重症监护一病区呼吸机治疗的护理一、低压高容的气囊：多用，气囊压力维持在25-30cmH2O每隔4-8小时监测一次气囊压力；二、呼吸道分泌物的清除掌握吸痰技巧，遵循无菌原则，有效吸痰。2020/1/4重症监护一病区三、呼吸机治疗中的安全管理人工气道的安全管理--非计划性拔管--导管堵塞呼吸机管路的安全管理--管路积水、打折、受压--管路脱落、漏气（积水杯、气囊）加热湿化器的安全管理--湿化器故障，温度过低--湿化水过少/过多预防呼吸机相关性肺炎的管理2020/1/4重症监护一病区脱机的时机撤离呼吸机的生理指标1、最大吸气压力超过-20cmH2O。2、自主潮气量5ml/kg，深吸气量10ml/kg。3、FiO2=1.0时，PaO2300mmHg。4、FiO20.4时，PaO2=60mmHg，PaCO250mmHg。5、胸肺顺应性25ml/cmH2O。2020/1/4重症监护一病区撤离呼吸机的方法1、直接撤机方法：病人自主呼吸良好，且不耐受气管插管，直接撤离呼吸机，让自主呼吸。测量潮气量5ml/kg，RR10次/分，MV0.1L/kg，咳嗽反射恢复，可拔除气管导管。必要时经面罩或鼻导管吸氧。2、SIMV过渡撤机3、压力支持（PSV）过渡撤机2020/1/4重症监护一病区气管插管的拔除气管拔管的指征1、撤离呼吸机成功，在FiO20.4时，血气分析正常，估计不再行机械通气治疗。2、病人咳嗽反射、吞咽反射恢复。3、咳嗽力量较大，能自行排痰。4、自主潮气量5ml/kg；呼吸频率：成人20次/分，小儿30次/分，婴幼儿40次/分。5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。6、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐误吸。2020/1/4重症监护一病区遵义医学院附属医院重症医学科