呼吸科用药相关知识.

前言呼吸内科病人常见症状咳嗽、咳痰、胸闷、喘气、呼吸困难发热、胸痛、咯血心悸、水肿及精神症状腹胀、纳呆、消瘦、乏力常用药物一、抗微生物药㈠抗生素㈡抗病毒药㈢抗真菌药㈣抗结核药二、平喘药三、止咳化痰药四、退热药五、止血药六、强心利尿药六、护胃营养药抗生素的定义抗生素(Antibiotics)--某些微生物的代谢产物或合成、半合成的类似物。在小剂量的情况下能抑制其他种类的微生物的生长或存活。对宿主不会产生严重的毒性。来源：生物合成（发酵）、化学全合成、半合成方法。•在临床应用上，大多数抗生素是抑制病原菌的生长，用于治疗大多数细菌感染性疾病。•除了抗感染的作用外，某些抗生素，还具有抗肿瘤活性，用于肿瘤的化学治疗；•有些抗生素还具有免疫抑制和刺激植物生长作用。所以抗生素不仅用于医疗，而且还应用于农业、畜牧和食品工业方面。分类---按结构分1.β-内酰胺类含有β-内酰胺环的抗生素2.大环内酯类3.喹诺酮类4.氨基糖苷类5.碳青霉烯类6.硝基咪唑类7.其它1.青霉素类2.头孢菌素类3.非典型β-内酰胺类（碳青霉烯类、单环β-内酰胺类抗生素、头霉素类、β-内酰胺酶抑制剂)抗生素的作用机理•1/干扰细菌细胞壁的合成2/损伤细菌细胞膜3/影响细菌蛋白质的合成•4/抑制细菌核酸的合成5/抑制细菌叶酸代谢青霉素类（繁殖期杀菌剂）天然青霉素（霉菌属的青霉菌发酵液中提取）：青霉素G、苄星青霉素人工半合成青霉素1.耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林2.耐酸青霉素：苯氧青霉素类（口服）、青霉素Ⅴ、非奈西林3.广谱青霉素：氨苄西林、匹氨西林、阿莫西林4.抗绿脓杆菌广谱青霉素类哌拉西林、美洛西林5.抗G-菌青霉素美西林、匹美西林替莫西林使用青霉素时①询问病史过敏史、用药史、有无饮酒②避免饥饿时用③溶液现配(过敏原:青霉噻唑蛋白、青霉烯酸)④皮试初次用药更换批号及制剂用药间隔＞3天⑤准备抢救药物⑥药物观察30min头孢菌素（繁殖期杀菌剂）一代头孢：头孢拉定、头孢氨苄、头孢唑啉v二代头孢：头孢替安、头孢呋辛、头孢孟多、头孢克罗三代头孢：（尿路感染、严重感染，对厌氧菌、绿脓杆菌有效）头孢哌酮、头孢甲肟、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢地嗪、（头孢他啶是目前临床用于抗铜绿假单孢菌作用最强的抗生素）四代头孢：头孢吡肟、头孢噻利、头孢唑肟药理作用及特点药物抗菌谱对b-内酰胺酶稳定性肾毒性作用特点临床应用第一代G+菌可破坏较大损害近曲小管对G-菌作用差对G+菌较二、三代强皮肤及软组织感染第二代G+菌、G-菌厌氧菌比较稳定低对G-菌有明显作用肺、胆、尿路感染和菌血症第三代G+菌、G-菌厌氧菌、绿脓杆菌较高稳定无对敏感细菌有较强的作用肺、脑、骨髓、尿路的严重感染，有效控制绿脓杆菌感染第四代G+菌、G-杆菌高度稳定无替代第三代用于对第三代耐药的细菌感染注意事项1.用药前需做皮试。对头孢菌素类及青霉素过敏性休克史的患者禁用。2.用药期间及用药后7天均不能饮酒，可能会出现面部潮红、头痛、眩晕、呼吸困难、恶心、呕吐、血压下降，心电图正常或ST-T改变（双硫仑反应）3.多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全、肝功能减退时，应根据肾功能障碍的程度减小剂量，加大给药间隔时间。含透析患者在内的肾功能不全患者，因易发生重笃的痉挛，意识障碍等的中枢神经症状，应禁止使用头孢噻利。4.脑、骨髓部感染应用第三代第四代抗生素，其易透过血脑屏障和骨膜。头霉素类•抗菌作用与头孢菌素类似，对厌氧菌作用强，适用于需氧、厌氧的混合感染。•代表药物：头孢米诺（美士灵）、头孢西丁、头孢拉宗等。•目前广泛应用者为头孢西丁，对厌氧菌包括脆弱拟杆菌有良好作用，适用于盆腔感染、妇科感染及腹腔等需氧与厌氧菌混合感染。单环β-内酰胺类抗生素•氨曲南第一个全合成成功用于临床的单环β-内酰胺类抗生素，对需氧革兰阴性菌具有强大杀菌作用，不诱导细菌产生β-内酰胺酶，低毒性和无致畸作用，能透过血脑屏障副反应少。•临床用于呼吸道感染、尿路感染、软组织感染、败血症等。可用于青霉素过敏患者并常作为氨基甙类的替代品使用。•不良反应较少见，全身性不良反应发生率约1%～1.3%或略低，常见的胃肠道反应有恶心、呕吐、腹泻。皮肤过敏反应如皮疹、紫癜、瘙痒等。β-内酰胺酶抑制剂β-内酰胺酶抑制剂：是一类新的β-内酰胺类药物，本身无或有微弱的抗菌活性，但能抑制细菌β-内酰胺酶，使抗生素中的β-内酰胺环免遭水解而失去抗菌活性的物质。β-内酰胺类是临床应用广泛、抗感染效果强大的一类抗生素，但细菌的耐药性目前已成为此类药物的严重问题。为了克服这种耐药性，抑制剂与β-内酰胺类联合使用，可有效地控制包括耐药性在内的严重感染，有效对抗临床耐药性的产生。（•耐药性：细菌对药物的敏感性较低或不敏感，致使药物疗效低或无效。•多重耐药菌(MDR)：对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。•临床上常见的MDR有：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）；产生超广谱β-内酰胺酶细菌：耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌；耐万古的肠球菌（VRE）；鲍曼不动杆菌（MDRAB）；耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）：多重耐药铜绿假单胞菌（MDRPA），极易变为泛耐药菌；泛耐药的不动杆菌（PDR-AB）即对所有的抗生素耐药。多重耐药菌引起的感染复杂难治，多重耐药菌感染病人的隔离制度至关重要，不能只留于形式。多重耐药菌感染病人的隔离制度•严密监测高危人群，防止多重耐药菌（MRSA、VRE、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）的传播；•隔离病人病房门口或床旁挂警示标牌，尽量隔离于单间，也可与其他同种细菌感染或携带患者共居一室；•进入隔离房间或接触该病人时须戴手套；•预计与其病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣；•离开病人床旁及房间时，须把防护用具脱下；•脱手套、隔离衣后，须用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒剂擦手；•一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等应专用；•不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒；•该病人周围物品、环境和医疗器械，须每天清洁消毒；•床单位应进行终末消毒；•该病人如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接受方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需清洁消毒；•尽量限制探视人员，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度；•病人标本用密闭容器运送；•医疗废物用防渗漏密闭容器运送；•连续3个标本（每次间隔＞24h）均未培养出同种细菌，方可解除隔离；细菌耐药性产生机制1.产生水解酶：水解β-内酰胺类药物结构中的β-内酰胺环，使失去抗菌活性（有200多种）。2.与药物结合：β-内酰胺酶可与某些耐酶类抗生素结合，使药物不能到达作用靶位。3.细胞壁改变、靶位变化或外膜通透性↓：发生结构改变或使其增量，降低药物亲和力。革兰阴性菌的耐药主要是改变跨膜通道孔蛋白结构性质使结合力降低以及减少其数量来实现。4.增强药物外排：在细菌的胞浆膜上存在主动外排系统。此系统由转运子（泵出药物）、附加蛋白（将药物由转运子传递至外膜蛋白）外膜蛋白（泵出通道）。（5.自溶酶减少药名作用特点克拉维酸抗菌谱广、活性、毒性低，抑酶谱广。对普通细菌金黄、肠淋产生的酶有强大抑制作用；对变形、肺炎和脆弱类杆菌有快速抑制作用；对沙门绿脓菌抑制作用差。口服吸收好，不能透过血脑屏障舒巴坦与克拉维酸相似，但稳定性好。对金黄与革兰阳性杆菌有很强的抑制作用，略强于克拉维酸，分布较广。他唑巴坦为舒巴坦衍生物，抑酶作用最强。常用β-内酰胺酶抑制剂β-内酰胺酶类抗生素的复方制剂哌拉西林力可多头孢哌酮+舒巴坦舒普深头孢噻肟新治菌阿莫西林+氟氯西林新灭菌头孢曲松+他唑巴坦优他能阿莫西林安灭菌+克拉维酸替卡西林特美汀注意事项1.应用阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/舒巴坦等前，必须详细询问药物过敏史，并进行皮试，阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。2.有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。3.应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。4.中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。5.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。β-内酰胺类使用注意事项1.半衰期短，大多半衰期为0.5～2小时，为时间依赖性，需分次给药（bid）（头孢曲松除外）2.溶液易分解，现用现配。（青霉素在溶液中很易形成青霉烯酸和体内蛋白形成青霉噻唑蛋白与IgE结合导致过敏性休克）3.存在交叉过敏。对一种药物过敏时，做其他药物过敏皮试时需准备好抢救药品。大环内酯类作用于细菌细菌50S核糖体，抑制细菌蛋白质合成，快速抑菌药，主要使用在β内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体、衣原体、军团菌老大环内酯类：红霉素抗菌谱窄，不良反应大，耐药性新大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素（阿奇霉素对肺炎支原体的作用为大环内酯类抗生素中最强者。）半衰期长达35～48小时（故一般一天一次给药）阿奇霉素副作用：对血管的刺激和胃肠道的反应，容易引起疼痛、血管处皮肤发红和恶心、呕吐等情况，加用VB6，减轻消化道副作用。用药的观察与护理1、第一次输液时应告知病人不良反应。缓慢静滴，并随时观察。2.充分稀释(一般将浓度稀释到500ml)，适当控制输液速度，预防静脉炎。3、监测胃肠道反应，观察有无恶心、呕吐等4、半衰期长，每日一次给药。喹诺酮类拮抗细菌DNA旋转酶，干扰细菌DNA复制而呈杀菌作用（浓度依赖）Ⅰ代萘啶酸、吡哌酸对G-杆菌作用强，仅适用于尿路、肠道感染Ⅱ代诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星对G-杆菌作用强，组织分布广，可用于各系统感染Ⅲ代左氧氟沙星(来立信，左克）、氟罗沙星、洛美沙星在第二代基础上增加了对G+球菌、衣原体、支原体、军团菌和结核杆菌的作用，安全性高，半衰期长Ⅳ代莫西沙星（拜复乐）、加替沙星在第三代基础上增加了对抗G+球菌的活性，增加了抗厌氧菌的活性注意事项•1.对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。•2.影响软骨发育，诱发畸形，影响身高发育，18岁以下儿童避免使用本类药物。妊娠期及哺乳期禁用。•3.延滴注血管处皮肤可能发痒、发红等，第一次输注时告知患者，并缓慢静滴。•4.可能引起皮肤光敏反应，亦可引起少见的光毒性反应，用药期间避免阳光暴晒和人工紫外线。•5.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻。需控制输入速度。•6.有中枢神经系统反应：头痛、头晕、失眠，抽搐、癫痫、神志改变，神志改变，视力损害等中枢神经系统不良反应，有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者不宜使用。可影响神经肌肉接头，重症肌无力患者禁用。氨基糖苷类作用机制：抑制细菌蛋白质的合成；增加细菌细胞膜通透性.属静止期杀菌药。分类1.天然氨基来自链霉菌:链霉素、新霉素、妥布霉素、大观霉素来自小单孢菌:庆大霉素、西索米星、小诺米星2.人工半合成:阿米卡星、奈替米星,依替米星（创成)、硫酸依替米星不良反应：1.耳毒性2.肾毒性3.神经肌肉阻滞4.过敏反应注意事项1、用药前评估：肝肾功能、听力、年龄、过敏史2、观察患者有无耳鸣、眩晕、恶心等症状，一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。3、观察尿量、尿素氮、肌酐变化，鼓励患者多饮水4、新生儿、婴幼儿、老年患者、妊娠期患者应尽量避免使用本类药物。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。碳青霉烯类•碳青霉烯类是迄今已知的抗生素和抗菌药物中抗菌谱最广，抗菌作用最强的一类抗生素。广谱，几乎包括所有临床常见病原菌。有明显的抗生素后效应作用，细菌短暂接触抗生素后，细菌仍长期受抑制。但易被肾脱氢肽酶降解。常用药物：亚胺培南、美洛培南(美平、倍能)。多采用复方制剂：泰能（亚胺培南和西司他丁钠(1：1)的合剂）西司他丁：肽酶抑制剂。和碳青霉烯类抗生素亚胺培南配伍使用，因其对肾肽酶的特异性抑制，使后者免受肾肽酶的降解，提高了亚胺培南的活性。硝基咪唑类窄谱，主要针对厌氧菌。用于腹腔、消化道、女性生殖系、下呼吸道、皮肤及软组织、骨和关节等部位的厌氧菌感染，对败血症、心内膜炎、脑膜感染以及使用抗生素引起的结肠炎也有效。甲硝唑：用于抗滴虫和