呼吸系统功能不全的护理

第十五章各脏器功能不全的护理第一节呼吸系统功能不全的护理第二节循环功能不全的护理第三节肝功能不全病人的护理第四节血液系统疾病的护理第五节神经系统功能不全的护理第六节第一节呼吸系统功能不全的护理第二节循环功能不全的护理第三节肝功能不全病人的护理第四节血液系统疾病的护理第五节肾功能不全的护理神经系统功能不全的护理第六节第一节呼吸系统功能不全的护理第二节循环功能不全的护理第三节肝功能不全病人的护理第四节血液系统疾病的护理第五节第十五章各脏器功能不全的护理第八节第七节第九节休克的护理多脏器功能不全的护理070809肾上腺皮质功能不全的护理第八节第七节第九节休克的护理多脏器功能不全的护理070809第七节休克的护理肾上腺皮质功能不全的护理第八节肾上腺皮质功能不全的护理第十五章各脏器功能不全的护理第一节呼吸系统功能不全的护理一、病因（一）急性呼吸系统功能不全的病因指患者原肺功能正常由于某些突发致病因素，如严重呼吸系统感染、急性肺水肿、自发性气胸等导致肺通气和（或）换气障碍；急性颅内感染、颅脑外伤等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎、重症肌无力等可损伤神经-肌肉传导系统，引起通气不足（二）慢性呼吸系统功能不全的病因慢性呼衰多继发于原有的肺部疾患，如COPD、肺结核等慢性呼衰多由支气管-肺疾病引起，如COPD、严重肺结核等，另外胸廓和神经肌肉病变亦可导致。二、病理生理特点1.对中枢神经的影响缺氧可引起脑细胞死亡。CO2潴留，影响脑细胞代谢。轻度CO2增加引起CO2麻醉，同时CO2潴留会使脑血管扩张，进一步加重脑水肿。2.对心脏和循环的影响严重缺氧可使心肌收缩力降低。CO2潴留可使脑血管、冠状血管扩张，皮下浅表毛细血管和静脉扩张。3.对呼吸的影响CO2是呼吸中枢兴奋剂，但浓度过高则会抑制呼吸中枢。4.对肝、肾和造血系统的影响5.对酸碱平衡和电解质的影响三、护理评估（一）急性呼吸系统功能不全临床表现和诊断1.临床表现主要是低氧血症所致呼吸困难和多器官功能障碍。（1）呼吸困难:是呼衰最早出现的症状。如三凹征。（2）发绀：是缺氧的典型表现。当动脉血氧饱和度低于90%时，可在口唇、指甲出现发绀。（3）精神神经症状：急性缺氧可出现精神错乱、躁狂、抽搐等。如合并CO2潴留，可出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤，以至呼吸骤停。（4）循环系统表现：心动过速、心肌损害、周围循环衰竭。（5）消化和泌尿系统表现：对肝、肾都有影响。三、护理评估2.诊断标准通常考虑以下3方面①引起急性呼吸衰竭的病因,当病史中存在明显诱因时，应考虑②低氧血症的临床表现，严密观察，早发现，早诊断③动脉血气分析示PaO2小于60mmHg伴或不伴高碳酸血症其中动脉血气分析是诊断急性呼衰的主要依据。三、护理评估（二）慢性呼吸系统功能不全临床表现和诊断1.临床表现与急性呼衰大致相似，但以下几方面有所不同（1）呼吸困难:病情较轻时呼吸费力伴呼气延长，严重时浅快呼吸。CO2麻醉时患者可由呼吸过速转为浅慢呼吸或潮式呼吸。（2）神经症状：先兴奋后抑制现象。兴奋时忌用镇静或催眠药，以免发生肺性脑病。（4）循环系统表现：脉搏洪大，心率加快，搏动性头痛。三、护理评估2.诊断标准慢性呼衰的血气分析诊断标准参见急性呼衰，但在临床上2型呼吸衰竭患者还常见于另一种情况，即吸氧治疗后，PaO2大于60mmHg，但PaCO2仍高于正常水平。三、护理评估（三）病史护理评估1.患病及治疗经过了解呼吸困难、胸闷或咳嗽的程度、持续时间、既往和目前的检查结果、治疗经过和病情程度。充分掌握病人所用药物，有否使用呼吸机治疗等2.心理-社会状况注意评估病人有无烦躁、焦虑、恐惧等心理反应三、护理评估（四）体格检查1.一般状态生命体征和精神状态；有无失眠、意识状态改变，有无痛苦面容。观察呼吸频率和脉率。2.皮肤和黏膜观察口唇、面部、耳廓皮肤有无发绀；唇舌是否干燥、皮肤弹性是否降低。3.胸部体征胸部有无过度膨胀，听诊有无啰音，有无胸腔反常运动。三、护理评估（五）实验室检查1.动脉血气分析有无PaO2降低，PaCO2增高，有无呼吸性酸中毒、代谢性碱中毒。2.肺功能有无FEV1、FEV1/FEV%、VC等下降，有无残气量、功能残气量、肺总量增加，有无残气量/肺总量比值增高。四、监测与处理（一）监测1.一般项目监测（1）呼吸频率：在PaCO2上升、PH下降、低氧血症初期呼吸频率和深度可不同程度增加。急性呼衰严重缺氧或高碳酸血症时呼吸频率可减慢。(2）胸廓运动的变化:三凹征、鼻翼翕动、呼气时间延长、哮鸣音、胸廓不对称运动等。（3）皮肤：观察皮肤颜色、湿度、温度及有无水肿。（4）血压、心率和尿量：可了解其循环系统功能。四、监测与处理2.氧合状态监测PaO2/FiO2、Qs/QT、PA-aDO2、RI、PvO2的测定3.通气状态监测呼气末二氧化碳分压、呼吸频率、潮气量、每分通气量、气道压力等。4.酸碱平衡和水、电解质的监测pH、PCO2、AB、SB、TCO2、BB、BE、PO2等（二）处理急性、慢性呼吸系统功能不全治疗基本一致。1.保持呼吸道通畅最基本、最重要的治疗措施。气道不畅会加重呼吸肌疲劳，气道阻塞致分泌物排出困难加重感染，发生肺不张，急性阻塞发生窒息。四、监测与处理若患者有支气管痉挛，需使用支气管扩张药物，可选用β2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药、糖皮质激素或茶碱类药物等。在急性呼吸系统功能不全时，主要经静脉给药。2.氧疗对于急性呼吸系统功能不全，应给予氧疗。慢性呼吸系统功能不全伴有二氧化碳潴留，氧疗时需注意保持低浓度吸氧。3.增加通气量、改善CO2潴留（1）呼吸兴奋剂：保持气道通畅；脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用；患者的呼吸肌功能基本正常；不可突然停药。如多沙普仑。四、监测与处理（2）机械通气：维持必要肺泡通气量，降低PaCO2;改善肺的气体交换效能；有利于恢复呼吸肌功能。气管插管指征因病而异，急性呼吸系统功能不全患者昏迷逐渐加深，呼吸不规则或出现暂停，呼吸道分泌物增加，咳嗽和吞咽反射明显减弱或消失时，应行气管插管，使用机械通气。机械吸引机械通气四、监测与处理4.病因治疗引起急性呼吸系统功能不全的原发疾病多种多样，针对不同病因采取适当治疗措施。慢性呼吸系统功能不全加重的常见诱因是感染，控制感染很重要。5.一般支持治疗及时纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调；保证充足的营养及热量供给。6.其他重要脏器功能的监测与支持重症患者转入ICU，预防和治疗肺动脉高压、肺源性心脏病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍和DIC等。特别要注意防治MODS。五、护理（一）一般护理1.休息与体位卧床休息，一般取半卧位或坐位。2.饮食护理给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。昏迷者应给予鼻饲或肠外营养。（二）病情观察1.观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。2.观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及血压升高等缺氧和CO2潴留表现。3.监测生命体征和意识状态。4.监测并记录出入液量。五、护理5.监测血气和血生化检查。6.监测电解质和酸碱平衡状态。7.观察呕吐物和粪便性状。8.观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，立即报告医师协助处理。（三）氧疗护理1.氧疗适应症呼衰病人PaO260mmHg2.氧疗的方法鼻导管或鼻塞法吸氧、面罩、气管内和呼吸机给氧法。3.氧疗原则五、护理（1）Ⅰ型呼吸衰竭：多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（35%吸氧浓度50%)或高浓度(50%)氧气吸入。（2）Ⅱ型呼吸衰竭：给予低流量（1-2L/min)、低浓度（35%）持续吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上。4.氧疗疗效的观察若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增加、神智清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。若发绀消失、神智清楚、精神好转、PaO260mmHg、PaCO250mmHg，考虑终止氧疗，停前间断吸氧几日。若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，遵医嘱及时调整氧流量及氧浓度。五、护理（四）气道护理侧卧位，头偏向一侧，及时吸痰，必要时行气管插管或气管切开术。（五）机械通气护理（六）并发症护理1.水、电解质紊乱及酸碱失衡定期监测血气分析和血生化指标。严重酸中毒，遵医嘱给予碳酸氢钠。出现低血钾，低血氯时，及时补充氯化钾。2.上消化道出血注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应禁食并防止发生误吸。五、护理（七）心理护理经常巡视、了解和关心病人。采用各项护理措施前，向病人简要说明，给病人安全感，取得病人信任和合作。指导应用放松技术、分散注意力。（八）健康宣教1.疾病知识指导介绍疾病发生、发展与治疗、护理过程，共同定制长期防治计划。指导患者和家属学会家庭氧疗方法及注意事项。2.疾病预防指导指导呼吸功能锻炼和耐寒锻炼。教会有效咳嗽、咳痰、体位引流、拍背等方法。若病情变化，及时就诊。体位引流胸部叩击感谢您的聆听！