呼吸系统疾病病人的护理.

第二章呼吸系统疾病病人的护理第一节呼吸系统疾病病人常见症状体征的护理第一节概述组成:呼吸系统为通气和换气器官，由呼吸道和肺组成。以环状软骨为界，把鼻、咽、喉称为上呼吸道，气管和各级支气管称为下呼吸道。功能：进行气体交换，并具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能。病因:以感染最常见，其它致病因素有大气污染、吸烟、变态反应、创伤及肿瘤等。常见症状：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难。一、咳嗽与咳痰概念咳嗽是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。咳痰是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物或肺泡内的渗出液从口腔排出体外的动作。【护理评估】（一）病史详细询问咳嗽的情况、年龄、病程长短、时间与规律、程度与音色、性质、伴随症状？有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史？有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素？有无胸膜炎及自发性气胸等？有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等？有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等【护理评估】（二）身体评估1．咳嗽的性质干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。【护理评估】（二）身体评估2．痰的性状痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。白色黏痰：见于慢性支气管炎、支气管哮喘。黄色脓性痰：提示呼吸道化脓性感染。血丝痰或血痰：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等；铁锈色痰：见于肺炎球菌肺炎。粉红色泡沫状痰：见于肺水肿。恶臭痰：提示肺部厌氧菌感染。【护理评估】（二）身体评估3．咳嗽的时间突然发作的咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。长期反复发作的慢性咳嗽：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。夜间或晨起时咳嗽加剧：多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。【护理评估】（二）身体评估4．咳嗽的音色金属音的咳嗽：见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。咳嗽声音嘶哑：见于喉炎、喉癌等。犬吠样咳嗽：见于喉部疾病或气管受压。咳嗽声音微弱：见于患者极度衰竭或声带麻痹者。【护理评估】（二）身体评估5．伴随症状咳嗽伴呼吸困难：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。咳嗽伴发热：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。咳嗽伴咯血：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。咳嗽伴大量脓性痰：常见于肺脓肿、支扩等。咳嗽伴胸痛：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。【护理评估】（三）辅助检查血常规、痰液检查、胸部X线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。【护理评估】（四）心理-社会资料频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。【护理诊断】清理呼吸道无效与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关有窒息的危险与呼吸道分泌物增多、无力排痰、意识障碍等有关焦虑与咳嗽剧烈影响休息、工作，久治不愈有关。【护理措施】清理呼吸道无效（一）一般护理1．环境及体位保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在18℃～22℃，湿度在50%～60%，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。2．饮食护理高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。（二）病情观察密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等。正确收集痰液标本，及时送检。【护理措施】（三）促进排痰的护理（1）指导病人有效咳嗽：适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行5～6次深而慢的呼吸，然后在1次深吸气后屏住呼吸3～5s并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。【护理措施】（三）促进排痰的护理（2）湿化气道：适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。【护理措施】（三）促进排痰的护理（3）胸部叩击：适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以5～15min为宜，餐后2h至餐前30min进行，以免诱发呕吐。【护理措施】（三）促进排痰的护理（4）体位引流：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。（5）机械排痰：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。【护理措施】（四）心理护理帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识，增强病人战胜疾病的信心。指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持。【护理措施】有窒息的危险减少窒息发生的危险病情观察做好抢救准备【护理评价】病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。二、咯血咯血：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。【护理评估】（一）病史详细询问咯血开始时间、次数，咯血症状何时加重？病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。？有无便秘、感染、情绪激动、过度疲劳等诱因。在我国，肺结核是引起咯血的最常见原因。★咯血与呕血的鉴别鉴别项目咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变等出血前症状咽部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心呕吐等出血方式咯出呕出血的颜色鲜红棕黑色、暗红色、有时鲜红血内混有物泡沫痰食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无（咽下血液时可有）有，可呈柏油样便持续数日出血后痰的性状痰中带血无痰【护理评估】（二）身体评估1．咯血程度小量咯血：24h咯血量在100ml以内。中等量咯血：24h咯血量100～500ml。大咯血：24h咯血量达500ml以上或一次咯血量达300ml以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息者。【护理评估】（二）身体评估2．伴随症状伴发热、脓痰：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等。伴呼吸困难、胸痛：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二狭等。伴皮肤黏膜出血：钩体病、流行性出血热及血液病等。伴杵状指：支扩、肺脓肿及肺癌等。【护理评估】（二）身体评估3．窒息表现大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音及喷射性大咯血为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。【护理评估】（三）心理-社会状况大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。【护理评估】（四）辅助检查明确咯血的病因，需做X线、CT检查，有助于确定病变部位；血常规检查可了解有无贫血，提示有无并非感染。【护理诊断】1．恐惧与突然咯血或咯血反复发作有关。2．有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞有关。3.有感染的危险与血液滞留在支气管内有关【护理目标】病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。【护理措施】（一）恐惧大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱病人大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致窒息。【护理措施】（二）有窒息的危险1．休息与体位病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散。【护理措施】（二）有窒息的危险2．饮食护理大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。3．病情观察密切观察病人咯血的量、次数及速度，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息，立即报告医师协助抢救。【护理措施】（二）有窒息的危险4．窒息的抢救配合立即置病人头低足高45°俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。及时清除口腔、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。【护理措施】（二）有窒息的危险5．用药护理使用垂体加压素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。观察有无恶心、排便感、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮5～10mg肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。【护理措施】（二）有窒息的危险6．心理护理【护理措施】•（三)感染的危险及时清理呼吸道抗生素的使用【护理评价】病人咯血是否逐渐减少或消失，情绪是否稳定。三、肺源性呼吸困难呼吸困难指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和二氧化碳潴留引起。【护理评估】(一)病史•详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（COPD）、支气管哮喘等病史。•有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。•有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。【护理评估】（二）身体评估1．肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难特点：吸气显著费力，吸气时间明显延长，重者有“三凹征”，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显下陷。可伴有干咳及高调哮鸣音。病因：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起。吸气性呼吸困难（三凹征）【护理评估】（二）身体评估1．肺源性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难特点：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。病因：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病，如支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。【护理评估】（二）身体评估1．肺源性呼吸困难（3）混合性呼吸困难特点：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴呼吸音减弱或消失。病因：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍，见于重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。【护理评估】（二）身体评估2．呼吸困难的分度①轻度：能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上台阶，不能完成重体力活动。②中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。③重度：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出活动。可表现为端坐呼吸，即患者平卧时呼吸困难加重，坐起时呼吸困难减轻，而迫使患者采取坐位。端坐呼吸张口呼吸【护理评估】（二）身体评估3．伴随症状呼吸困难伴胸痛：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。呼吸困难伴发热：多见于呼吸道感染性疾病。呼吸困难伴昏迷：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。【护理评估】（三）心理-社会状况呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。【护理评估】(四)辅助检查动脉血气分析：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。肺功能测定：了解肺功能障碍程度和类型。胸部X线、CT检查：病因诊断。【护理诊断】1．气体交换受损与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。2．活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。【护理措施】（一）气体交换受损1．环境与体位病房间内应避免刺激性气体或放置花草、羽毛等易引起过敏的物质。重症病人置于呼吸病监护病房。协助病人采取身体前倾坐位或半卧位，有利于病人的呼吸。【护理措施】（一）气体交换受损2．病情观察密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血