呼吸机相关性肺炎的预防

呼吸机相关性肺炎的预防呼吸机相关性肺炎的预防上海医科大学中山医院肺科柏宏坚综述何礼贤瞿介明审校呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）发病率，治疗困难，病死率亦居高不下。加强预防可能是控制该病流行、降低病死率的最重要措施。目前预防措施主要是针对本病易感危险因素及发病机制。尽管现有医疗条件下，许多易感因素难以避免，但许多研究证实，采取相应的预防措施，部分VAP是可以避免发生的。预防措施可分抗生素方法和非抗生素方法。下面将VAP预防措施的有关进展作一综述。胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通所患者中，胃内容物返流很常见。尤其患者处于平卧位，放置鼻管或及胃中含有大量内容物时则更易发生。因引，对接受机械通气患者采取半卧位，可能是减少胃内容物返流进入下呼吸道的简单有效方法。正常胃腔内ｐＨ值保持在１～２当胃腔内ｐＨ值大于时，胃内细菌（主要是革兰阴性杆菌）过度生长，许多研究证实定植于下呼吸道的革兰阴性杆菌的20％～40％源于胃腔。预防和治疗应激相关性上消化道出血，常用药物有抗酸剂、Ｈ２受体拮抗剂和硫糖铝。抗酸剂有提高胃腔内ｐＨ值和押加胃容积作用，Ｈ２受体拮抗剂亦能提高胃腔ｐＨ值，而硫糖铝为胃粘膜保护剂，不影响胃腔内ｐＨ值。一般认为这３类药物防治应激性溃疡的效果无显著差别。但许多研究及Metswv分析提示硫糖铝防治方法与抗酸剂及Ｈ２受体拮抗剂相比，可显著降低早发性VAP的发生率。尽管这方面仍有争议，介至VAP的高危人群，若需要防治应激性溃疡时，应倡导优先选用硫糖铝。１．３声门下分泌物的引流（subglotticsecretiondrainage,SSD）气管插管患者的声门下与气管导管气囊之间的间隙常有严重污染的积液存在，该积液被误吸进入下呼吸道是VAP的病原菌重要来源。文献道经Ｘ线检查约56％气管插管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在，大多在３~15ml左右。应用声门下可吸引气管导管定时或边续吸引该分泌物，可降低由原发内源性菌群（革兰阳性球菌、流感嗜血杆菌等）引起的VAP发生率，但对继发内原性菌群（肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等）引起的VAP发病预防效果较差。１．４控制所管导管生物被膜（biofilm,BF）的形成气管导管表面的细菌BF是VAP发生和病情反复的重要原因之一，临床应创造条件尽早拔除气管导管，以减少管内外BF的形成。国外有人从事抗定植材料的研究，但目前由这种材料制成的导管尚未面世。有报道大环内酯类（14-元环或者说5-元环）抗生素可抑制BF的形成，破坏已形成的BF，可考虑全侧面或局部应用该药，控制细菌BF形成，以减少VAP的发病。１．５选择性消化道脱污染（selectivdigestivedecontamination,SDD）SDD是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物，避免其移行和易位，切断医院内感染的病原菌来源，从而预防VAP的发病。理想的SDD方法所选用的抗生素应具备以下的特点：（１）抗菌谱应覆盖肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属的细菌。（２）粘膜表面不或很少吸收，以保证肠腔内较高的抗生素浓度。（３）必须是杀菌剂，因为在胃肠道中没有调节抗菌活性作用的白细胞，其杀菌作用完全有赖于抗菌药物本身的作用。（４）具有选择性的抗菌活性即不影响厌氧菌群药物不易被胃肠道内容物灭活。目前常用的用药包括种粘膜不吸收抗生素妥布霉素，多粘菌素二性霉素一般认为可降低的发病率，但能否降低的病死率仍有争议此外是一种预防性使用抗生素的措施耐药性的产生是不少人对持谨慎态度的一个原因所以目前不作不常规预防感染的方法仅应用于高危群体体的预防。1.6改进营养支持治疗方法营养不良是发病的危险因素之一营养支持治疗亦是危重病患者常规治疗的一部分。从预防VAP发病的角度来看，肠道喂养方法优于全肠上营养。在应激情况下，肠道并不是一个休眠器官，尽管在外伤后一段时间内，结肠蠕动受到抑制，胃肠减压是必要的。但小肠运动及其他功能仍保持完整。小肠喂养可最大限度减少细菌通过肠粘膜向肝脏和血液移行，并可维持正常肠道菌群平衡。因此肠道喂养可预防感染。为了减少VAP的发病，喂养应注意以下几个问题：（１）喂养过程中提倡半卧位尽量减少误吸；（３）用小号胃管小量持续喂养，避免返流，但这可能会使胃液pH值升高，反而增加发生VAP的危险。因此，为防止胃液pH的过度增高，喂养过程中可监测胃液pH值，保持pH值在3.5以正月条件可用酸化的食物喂养；（３）可将胃管直接插入空肠，以避免对胃液的大事碱化作用。１．７合理使用抗生素）在口咽部定植增加的主要原因，广谱或超广谱抗生素的应用使多重耐药菌产生增多，给其所引起的VAP治疗带来困难，影响其预后。因此，临床上应合理使用抗生素，减少菌群失调所致的病原菌易位定植发生率。呼吸机相关性肺从是一种流行性、传染性疾病。消除传染源、切断病原体传播途径是控制VAP发生的有效方法。一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。近年不定期各类抗生素、甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率（包括VAP）下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主要因素（各种新的诊断和治疗技术而致易感性增加）外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。２．１洗手VAP病原菌的重要途径。调查发现不少医务人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡萄的定植，医务人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达10~10CFUcm，若不洗手就接触别一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。遗憾的是即便在ICU，能严格遵守洗手制度的医务人员仅约40％。为鼓励洗手，医院应提方便的自来水装置及洗手的其它设备（如烘干器），并指导医务人员正确洗手。2．2VAP发生的又一重要传播途径。纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约0.5％～3.0％，部分与纤支镜消毒不彻底有关。近年曾有纤支镜检查引起肺结核交叉感染的报道，我国是结核病高发区，所以纤支镜的消毒方法应保证有效地杀灭结核杆菌。呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。这主要是医务人员在常规更换呼吸机管道时，污染了管道系统，从而传播来源于其他患者或医务人员的病原体。传统方法是每月24h更换1次管道。最近美国医院感染控制顾问委员会（HICPAC）推荐至少48h以上更换1次，以减少管道被污染的机会。有研究发现时天或更长时间更换1次管道，并不增加VAP的发生率，反而轻微减少它的发生率。目前认为呼吸机管道以2～7天更换言之次为宜。但以上研究大多是在无肺部基础疾病的神经科患者中进行的，在慢性阻塞性肺病（COPD）或感染引起的呼吸衰竭患者是否普遍适用尚研究。呼吸机雾化器及氧气湿化瓶的污染也是VAP发病的一个重要感染源。呼吸机湿化器是应用热湿化原理，温度应在50℃左右。较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但许多医疗机构使用的湿化器温度常偏低。一般应保持在45℃～52℃之间为宜。2．3呼吸道合胞病毒（RSV）传播可引起暴发流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性性肺炎的流行。由于某些致病菌特别是多重耐药菌的感染给治疗带来困难，患者病死率高。因此，有人建议对MRSA、铜绿假单胞菌感染的患者或带菌者，有条件在积极治疗的同时应予以隔离。耐万古霉素肠球菌感染的患者亦应当予隔离。2．4医院内肺从的发生。通常是将患者置于层流室，医务人员进入时必须戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内肺炎的发生，但对内源性感染的预防无甚作用。若结合SDD方法，预防效果可能更佳。由于费用昂贵，目前主要用于器官或骨髓移植、粒细胞缺乏症等严重免疫功能缺陷的患者。３加强机体免疫防御功能全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。因此，应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。对建人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节疫调节剂可能有助于减少VAP的发生。3．1有人对一组外科患者静脉使用丙种球蛋白，对照研究显示该治疗方法可降低革兰阴性杆菌肺炎的发生率。３．２集落刺激因子（CSF）少或缺乏患者医院内肺炎的发病率。动物试验证实G-CSF能促进中性粒细胞再循环至受革兰阴性杆菌感染的肺，降低肺炎的发病率和病死率。３．３其他-干扰素可激活肺泡巨噬细胞，对细菌性或非细菌性肺部感染有潜在预防作用。别外肿瘤坏死因子（TNF）受体拮抗剂、血小板激活因子拮抗剂、IL-1受体拮抗剂等正在被研究或已被证明在预防和治疗医院内肺从方面有一定疗效。1994年HICPAC制定的医院内肺炎防治指南指出，医务人员的教育是有效控制医院内感染工程的基础，对控制VAP的发病尤其是这样。当然积极治疗VAP亦是控制VAP流行和发病的重要措施。VAP的危险因素基甚多，发病机制复杂，难以用一种或某几种措施来完全有效预防VAP。因此，提高全体医务人员的预防意识、采用综合防治措施可能是控制呼吸机相关性肺炎的最佳策略。