呼吸系统精品顶级总结(4)

14肝疾病肝脏是人体最大的实质性脏器一般重约1200~1500g占成人体重的2%Glisson系统－－包含门静脉、肝动脉和肝胆管，经第一肝门进入肝实质内。第一肝门：门静脉肝动脉肝总管在肝脏面横沟各自分出左右干进入肝实质内，成为第一肝门第二肝门：三条主要的肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，成为第二肝门第三肝门：肝脏还有小部分血液经数支肝短静脉流入肝后方的下腔静脉，成为第三肝门生理功能：重要而复杂1、分泌胆汁：每日持续不断分泌胆汁约600~1000ml，帮助脂肪消化及脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。2、代谢功能：转化储存糖原；合成重要蛋白质；维持各种脂质的恒定性；对雌激素、抗利尿激素有灭活作用。3、凝血功能：除纤维蛋白原、凝血酶合成外，还产生凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ。此外，贮存于肝内的VitK对凝血酶原及凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成是不可缺的。4、解毒作用：分解、氧化和结合代谢过程中产生及外来的毒物。5、吞噬或免疫功能：Kuffer细胞6、造血和调节血液循环（常温下一次阻断肝血流不应超过15－20分钟）肝癌的病理形态分：巨块型、结节型和弥漫型。肝癌按生长方式分：浸润型、膨胀型、浸润膨胀混合型及弥漫型肝癌按组织学类型分：肝细胞型（91.5%）、胆管细胞型、混合型体征：1）肝肿大：中晚期肝癌最常见(95%)2）黄疸3）腹水4）合并肝硬化者，有肝硬化相应体征。并发症：主要有肝性昏迷上消化道出血癌肿破裂出血继发感染。超声检查：可显示肿瘤的大小、形态、所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等。诊断符合率可达84％，能发现直径1cm或更小的病变。是有较好定位价值的非侵入性检查方法CT检查：检出直径约2.0cm左右的早期肝癌增强扫描可提高分辨率有助于鉴别血管瘤诊断符合率可达90％费用昂贵选择性腹腔动脉或肝动脉造影：对血管丰富的癌肿，其分辨率低限约lcm对＜2.0cm的小肝癌其阳性率可达90％最优的小肝癌定位诊断方法X线检查：腹部透视或平片可见肝阴影扩大肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高、活动受限或呈局限性凸起肝左叶或巨大的肝癌，X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象核磁共振成像：MRI；诊断价值与CT相仿；对血管瘤的鉴别优于CT肝穿刺针吸细胞学检查：有确定诊断意义在B型或CT超声导引下行细针穿刺有助于提高阳性率有出血、肿瘤破裂和针道转移等危险对经各种检查而不能确定诊断，又高度怀疑或已定性诊断为肝癌的病人肝癌的临床诊断步骤：见消化系统课件14第50页治疗：早期诊断，早期治疗根据不同病情进行综合治疗，是提高疗效的关键早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法手术治疗适应症：癌肿局限，未超过半肝无严重肝硬变，肝功能代偿良好癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉无心、肺、肾功能严重损害者手术禁忌证：明显黄疸、腹水、下肢浮肿远处转移全身衰竭等晚期症状术式选择：根据病人全身情况、肝硬变程度肿瘤大小和部位及肝代偿功能等局限于一个肝叶内，可作肝叶切除累及一叶或刚及邻近叶者可作半肝切除累及半肝，但没有肝硬变者可考虑作三叶切除位于肝边缘区的肿瘤亦可根据肝硬变情况选用肝段或次肝段切除或局部切除不能切除的肝癌的外科治疗：肝动脉结扎肝动脉栓塞肝动脉灌注化疗液氮冷冻激光气化微波热凝单独或联合应用均都有一定的疗效二期手术切除原发性肝癌治疗总结：早期诊断、早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。治疗方法多，以综合应用效果为好。随着早诊、早治和肝外科的进展，我国肝癌总体疗效大大提高。小肝癌的手术切除率高达80％以上，手术死亡率低于2％，术后5年生存率有达60％～70％。肝癌直径＜3cm者，术后5年生存率高达82.5％。术后易复发，应坚持定期复查。转移性肝癌（metastaticlivercancer）。许多肿瘤均可转移到肝脏。继发性肝癌可为单个结节，但多数为弥散型。转移途径：1）经门静脉转移：为主要转移途径，占35~50%。2）经肝动脉转移：如乳腺癌、肾癌；3）经淋巴路转移：如胆囊癌。4）直接蔓延：如胆囊癌、胃癌。诊断：有肝外原发性癌肿所引起的症状部分病人出现继发性肝癌的症状后，其原发癌灶仍不易被查出有时与原发性肝癌难以鉴别临床表现常较轻，病程发展较缓关键在于查清原发癌灶-FP测定多为阴性预后：可为单个结节，多数为多发结节病变转移到肝，其原发癌肿已属晚期一般多已不能手术切除预后较差肝海绵状血管瘤与原发性肝癌的鉴别项目肝海绵状血管瘤原发性肝癌性别女性多见男性多见病程较长较短对全身影响小，全身情况好大，晚期全身情况差合并肝硬化极少较多，占80%以上肿块特点质软或中等，多无质硬,压痛,无压缩性压痛，可压缩肝功能正常晚期有异常HBsAg多阴性多阳性AFP阴性阳性（约80%）血清酶活性无变化均可升高肝血池扫描病变区放射性增强病变区放射性减低CT增强后病变区缩小增强后病变区更明显细菌性肝脓肿（bacterialliverabscess)感染途径：1）胆道系统：最主要的侵入途径；2）门静脉系统：腹腔感染；3）肝动脉；4）淋巴系统；5）肝外伤后继发感染；6）其它：如隐源性肝脓肿，25%伴有糖尿病临床表现：一般起病急，全身脓毒反应重。突发寒战、高热、肝区疼痛等，短期内呈现严重病容。体征：肝区压痛、肝肿大最常见。并发症：可破溃穿到各个脏器导致严重后果。鉴别诊断：1、阿米巴肝脓肿；2、胆道感染；3、肝癌；4、右下肺炎。治疗：1、非手术治疗：积极治疗原发病。大剂量用抗生素、全身支持。B超引导下穿刺抽脓(最主要的治疗手段)。2、手术治疗：1）脓肿切开引流：①经腹腔；②经腹膜外1、首先考虑非手术治疗：1）药物治疗：甲硝唑、氯喹、依米丁2）反复穿刺吸脓；3）支持治疗。2、手术治疗：1）闭式引流：病情重，脓肿大，或位于右半肝表浅部位较大脓肿，或经多次穿刺吸脓而脓液不减少者，采用经皮肝穿刺置管闭式引流2）切开引流：①经抗阿米巴药物及穿刺吸脓而脓腔不缩小，高热不退者；②伴有细菌感染，经综合治疗不能控制者；③穿破到胸腔或腹腔，引起腹膜炎者；肝囊肿(cystofliver)为较常见的肝脏良性疾病。可分为寄生虫性和非寄生虫性肝囊肿。临床上以先天性为多见，通常所指的肝囊肿即为此型，有单发性和多发性两种。后者又称为多囊肝（polycysticdiseaseofliver）治疗：肝囊肿的处理主要是手术治疗。囊肿小而无症状者不需治疗，但大而有压迫症状的囊肿则应给予适当治疗。手术方法有：囊肿穿刺抽液术、囊肿开窗术、囊肿引流术或囊肿切除术等。合并感染者，应置引流管，与胆管相通的厚壁囊肿可行内引流术（囊肿空肠Y型吻合术）。多发性肝囊肿一般不主张手术治疗，仅限于处理引起明显症状的大囊肿。15肠梗阻了解：1．肠梗阻的病因、分类及非手术治疗方法；2．肠梗阻的病理和病理生理；3．解除肠梗阻的常用手术方法；4．粘连性肠梗阻的病因、病理、诊断治疗与预防；5．蛔虫性肠梗阻的临床表现和治疗；6．肠套叠的主要原因。掌握：1．肠梗阻的临床表现、鉴别诊断；2．肠梗阻的诊断要点、手术指征和治疗原则；3．肠扭转的发病特点、临床表现（小肠、乙状结肠扭转的鉴别）与治疗方法；4．肠套叠的临床表现与治疗。[学习难点]1．肠梗阻的病理和病理生理、诊断要点、手术指征；2．小肠、乙状结肠扭转的鉴别诊断；3．肠套叠的临床表现与治疗。一、病因与分类（一）按发病原因1．机械性肠梗阻：最常见，凡由于种种原因引起的肠腔变狭小，因而使肠内容通过障碍。①肠壁病变，如先天性肠道闭锁、狭窄、肿瘤、套叠、炎症等。②肠管受压，如粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等。③肠腔堵塞，如蛔虫团、粪块、胆石、异物等。2．动力性肠梗阻：由于神经抑制或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行，分为麻痹性和痉挛性两类。麻痹性(paralyticileus)多见，是肠管失去蠕动功能，可以发生在急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术后、腹膜后血肿及腹部创伤等情况下。麻痹性肠梗阻：表现为全腹内肠管轻中度扩张，积气多、积液小，即液平面短小痉挛性是由于肠壁肌肉过度、持续收缩所致，比较少见，如慢性铅中毒，急性肠炎等可以见到。3．血运性肠梗阻：肠系膜血管发生血栓或栓塞，引起肠管血液循环障碍，导致肠麻痹，失去蠕动功能，肠内容物不能运行。（二）按局部病变程度1.单纯性肠梗阻：如肠壁血运正常，仅内容物不能通过，称为单纯性肠梗阻2.绞窄性肠梗阻：伴有肠壁血运障碍的肠梗阻，如肠扭转、肠套叠等常常合并肠系膜血管受压称为绞窄性肠梗阻。表现为梗阻近段肠曲扩张、积液多、积气少(红箭头），即表现为腹腔内有较多的小气液平面(蓝箭头），空、回肠转位，可见“假肿瘤”征——即两端闭锁的绞锁肠段内充满大量液体，致使仰卧前后位片上呈肿块影，而站立位或侧卧水平位片上则在该肿瘤块影上部见一短小的液面。血运性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的异同？绞窄性肠梗阻如不及时解除:将迅速导致肠壁坏死、穿孔，进而造成严重的腹腔感染，引发全身中毒，严重者可发生中毒性休克，死亡率相当高。（三）按梗阻部位1.高位肠梗阻2.低位肠梗阻根据积气扩张的肠管形态可判断梗阻的大体部位，空肠呈鱼肋状，回肠呈光滑管状，结肠可见结肠袋。空肠段以上梗阻为高位肠梗阻，回肠段以下梗阻为低位肠梗阻结肠梗阻。如果一段肠袢两端均受压造成梗阻又称之为闭袢型肠梗阻，结肠梗阻由于回盲瓣的存在也可称为闭袢型肠梗阻。闭袢型肠梗阻肠腔内容物不能上下运行，造成肠腔高度膨胀，肠壁薄、张力大，容易发生肠壁坏死、穿孔。因此，此类肠梗阻需紧急处理。肠管扩张、积气、积液，并见结肠袋，结肠梗阻的特点是梗阻近段的扩张较远离端轻。根据积气扩张的肠管形态可判断梗阻的大体部位，空肠呈鱼肋状，回肠呈光滑管状，结肠可见结肠袋。空肠段以上梗阻为高位肠梗阻，回肠段以下梗阻为低位肠梗阻（四）按梗阻程度，分为部分性与完全性肠梗阻。部分性肠梗阻：梗阻近端肠曲扩张、积气（红箭头），结肠积气（绿箭头）。（五）按发病缓急，分为慢性与急性肠梗阻。肠梗阻的动态转化：分类为了便于对疾病的了解和治疗，肠梗阻处在不断地发展之中，在一定条件下可以转化，单纯性可变为绞窄性，不完全可变成完全性，机械性可变为麻痹性二、病理和病理生理1、肠梗阻的局部病理生理变化1.以梗阻为分界点，梗阻以上膨胀：积液积气。梗阻以下：瘪陷、空虚2.肠管和瘪陷肠管交界处即为梗阻所在——手术中寻找梗阻部位至为重要。3.梗阻继续发生：肠腔压力不断升高——肠壁血运障碍血栓、穿孔、坏死2.全身性病生改变(1)体液丧失:1.不能进食及频繁呕吐2.大量丢失胃肠道液，使水分及电解质大量丢失3.尤以高位肠梗阻为甚。(2)感染和中毒:1.在梗阻以上的肠腔内细菌大量繁殖，细菌毒素大量增加——菌血症。2.由于肠壁血运障碍或失去活力，引起严重的腹膜炎和感染、中毒。(3)休克及多器官功能障碍:1.休克：缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒2.腹膜炎：当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。3.心肺：肠腔膨胀使腹压增高，膈肌上升，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，同时妨碍下腔静脉血液回流，而致呼吸、循环功能障碍。最后可因多器官功能障碍乃至衰竭而死亡。三、临床表现主要临床表现：痛、吐、胀、停腹痛呕吐腹胀停止肛门排气（一）腹痛：单纯性机械性肠梗阻:阵发性剧烈绞痛。由于梗阻以上部位的肠管强烈蠕动所致。①波浪式疼痛②腹痛发作时“气块”移动。③肠鸣音亢进。④肠型或肠蠕动绞窄性肠梗阻：剧烈的持续性腹痛1.肠管缺血和肠系膜的嵌闭2.有时肠系膜发生严重绞窄，可引起持续性剧烈腹痛，除腹痛外其他体征都不明显，可以造成诊断上的困难。3.麻痹性肠梗阻腹痛往往不明显，阵发性绞痛尤为少见。4.结肠梗阻除非有绞窄，腹痛不如小肠梗阻时明显，一般为胀痛。（二）呕吐：早期为反射性，呕吐物为食物或胃液。再发呕吐时间视梗阻部位而定，如为高位小肠梗阻，静止期短，呕吐较频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁。1.高位小肠梗阻：静止期短，呕吐较频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁。2.低位小肠梗阻：静止期可维持1～2天后再出现呕吐，呕吐物为带臭味的粪样物。3.绞窄性肠梗阻：呕吐物可呈棕褐色或血性。4.结肠梗阻时呕吐少见。（三）腹胀：腹胀