呼吸系统精品顶级总结

7食管疾病（外科）病理(pathology)食管癌的好发部位是中1/3段占50%，其次是下1/3段占30%，上1/3段较少，约20%。食管的分段我国食管分段标准（3段）：上段：食管入口--主动脉弓上缘（距门齿15cm--25cmT4)中段：主动脉弓上缘--下肺静脉下缘(约25cmT4--32cmT8)下段：下肺静脉下缘--贲门部(约32cmT8--40cm)（注：跨段病变以病变中点归段或以病变上界归段）国外食管分段标准（5段）：颈段：食管入口--胸骨上切迹上胸段：胸骨上切迹--气管分叉部中胸段：气管分叉部--下肺静脉平面下胸段：下肺静脉平面--食管裂孔腹段：食管裂孔--贲门组织学特征食管癌大多数是鳞状细胞癌(squamouscellcarcinoma)，约占95%以上，少数发生于腺体为腺癌(adenocarcinoma)，多位于食管末端。贲门癌多为腺癌，也可延伸侵及食管，其他如小细胞癌(smallcellcarcinoma)。食管癌有多点起源呈多发灶，是术后复发的重要原因。1、早期食管癌(earlystageesophagealcarcinoma)：指食管癌局限于食管粘膜或粘膜下层未累及肌层，亦无淋巴结转移。大体形态上分为4型：隐伏型糜烂型斑块型乳头型2、中晚期食管癌：均有临床症状。大体形态上分为4型：髓质型占60%蕈伞型占15%溃疡型占12%缩窄型占10%吞咽困难的程度与食管癌累及食管周径的范围有关。蕈伞型手术切除率较高，预后也较好，髓质型及溃疡型次之，缩窄型最差。3、食管癌的扩散与转移(spreadandmetastasis)（1）直接扩散：（a）在食管壁内向上、下、左、右扩散，有时呈跳跃性发展，(b)穿透食管肌层、外膜后侵犯周围组织器官（气管、支气管、肺、胸膜、主动脉外膜、喉返神经、膈肌及胃贲门区）。（2）淋巴源性转移：(a)瘤细胞首先侵入粘膜下淋巴管，穿过肌层到达食管旁淋巴结，然后再达远处淋巴结。(b)肿瘤在上中段者大都倾向头端转移（锁骨下、锁骨上），而中下段向下（贲门、胃左血管旁）但各段均可流向头端或尾端。（3）血源性转移：食管癌经血行转移较为少见，主要见于疾病晚期未经特殊治疗的患者，大多在确诊后数月死于恶病质或继发于梗阻及食管气管瘘引起的吸入性肺炎。尸体解剖时有1/3病例肿瘤仍局限于食管周围组织，但有50%发现内脏转移，最常见的转移部位为肝，占30%，其次是肺和胸膜约占20%，第三位是骨骼占8%及身体其它部位。早期食管癌的病理类型基底细胞癌(basalcellcarcinoma)：癌细胞局限于基底层细胞或侵占上皮层的大部分，但表层细胞的分化仍属正常。属食管癌的最早期。原位癌(sitecarcinoma)：癌细胞仅限于粘膜上皮内，基底膜完整。早期侵润癌(earlyinvasioncarcinoma)：癌细胞累及基底膜并侵入粘膜下层，但未侵及肌层，亦未见血管内瘤栓形成或淋巴结转移。临床表现(Clinicalmanifestation)1、早期食管癌症状：（1）咽下食物梗噎感（2）胸骨后疼痛（3）食管内异物感（4）食管通过缓慢并有滞留感（5）剑突下疼痛（6）咽喉部干燥与异物感（7）胸骨后闷胀不适2、中期食管癌症状：（1）吞咽困难：呈进行性，程度取决于食管周径受侵范围。（2）吐粘液物：在梗阻明显者尤甚，吐出物为咽下的唾液及增加的食管腺分泌物。（3）胸背疼痛：肿瘤侵及纵隔胸膜，下段肿瘤的疼痛可发生在腹部。（4）体重减轻。3、晚期食管癌症状：多属癌肿的压迫症状及并发症。（1）压迫气管--咳嗽、呼吸困难。（2）侵犯喉返神经--声嘶。（3）晚期出现远处转移、恶液质等。诊断(Diagnose)(一)早期食管癌的诊断1、食管细胞学检查：食管细胞采集器，食管癌病人多可查到癌细胞，其阳性率在90%以上。高发区普查，其早期癌的发现率可达80%。2、X线检查：常用食管粘膜造影，观察粘膜像以诊断早期食管癌。表现：(a)食管粘膜增粗、中断、紊乱；(b)小的龛影。(c)侧壁小而浅的充盈缺损（d）食管壁僵硬。(e)食管运动功能异常，钡潴留。早期X线检查准确率为74.7%。3、食管镜检查：是诊断食管癌的可靠方法内镜色素染色：Lugol碘液中的碘可和正常鳞状上皮中的糖原颗粒发生反应,呈深蓝色,病变部位的鳞状上皮由于糖原颗粒缺失而不着色或着色较浅。（二）中晚期食管癌的诊断典型X线表现：食管腔呈不同程度的狭窄，充盈缺损，龛影，粘膜破溃，食管壁扩张受限以及癌的软组织块影。中晚期食管癌X线检查准确率可达96.4%。内镜超声检查有助于探测肿瘤外侵的深度和范围。气管镜及喉镜检查鉴别诊断(Differentialdiagnosis)1、早期食管癌：（1）咽喉炎。（2）神经官能症。（3）食管静脉曲张。（4）食管憩室。（5）食管炎。2、中晚期食管癌：（1）贲门失弛缓症。（2）食管良性肿瘤。（3）食管良性狭窄。治疗(Therapy)以手术为主的综合治疗仍是当前治疗食管癌的主要原则，其它治疗仅作为辅助治疗措施。强调早期发现、早期诊断、早期治疗。辅助治疗措施有放疗，激光治疗，介入治疗，化疗、生物治疗、免疫治疗、中医中药治疗、基因治疗。（一）手术治疗(operation)1、手术适应证(indication)（1）早期食管癌。（2）中期Ⅱ期病例，中下段食管癌病变在5cm以内，上段在3.0cm以内者。（3）中期的Ⅲ期病例，中上段食管癌病变在5cm以上，无明显远处转移，外侵不严重者。下段食管癌虽在7.0cm以上，只要肿瘤无外侵，无远处转移，病人一般情况好的，亦有手术切除可能。（4）放疗后复发，病变范围不大，无远处转移，全身情况好者。（5）食管癌有明显梗阻症状，无明显远处转移，无明显手术禁忌症均可考虑手术探查。2、手术禁忌证(contraindication)：（1）癌肿范围大，或已有明显外侵及穿孔和远处转移症状。（2）有严重心、肺功能不全，不能耐受手术者。（3）明显恶液质。手术切除可能性估计1）临床病理分期：病变愈早，切除率愈高。国内大综病例统计，I期切除率为100%，Ⅱ期为98.4%，Ⅲ期为84.3%，IV期为51.4%。（2）临床病理类型：以蕈伞型、髓质型切除率最高，溃疡型及缩窄型较低。（3）肿瘤的部位：下段切除率最高，中段次之，上段最低。（4）病变的长度：病变越长，切除率越低。（5）软组织块影：X线检查在病变周围有软组织块影时，较无软组织块影者切除率为低。（6）食管轴的变化：正常食管在X线检查时整个胸段食管基本上呈一光滑弧线，当肿瘤外侵时，常与纵隔结构发生粘连，造成食管轴的改变，形成“扭曲”、“成角”等畸形，极大地限制了手术的切除。（7）CT扫描：有助于判断肿瘤是否外侵，纵隔及腹腔淋巴结是否肿大，对术前估计是否可以切除很有帮助。（8）B超检查：对贲门及颈段食管癌的外侵程度，腹腔淋巴结是否肿大，以及判断手术切除的可能性有一定帮助。术前准备（1）注意口腔卫生，戒烟酒。（2）纠正水电解质紊乱，加强营养，纠正贫血。（3）食管腔有明显梗阻者，术前冲洗食管。（4）术前放置胃管，按麻醉要求给予术前用药。3、手术类型(typesofoperation)：（1）根治性切除(radicalresection)指切除全部肿瘤加周围淋巴结清扫。手术途径：常用左侧开胸，选左侧后外侧切口第六肋床/间进胸；对病变位于主动脉弓后者，可选择右侧前外侧切口第四肋间进胸，或颈胸腹三切口手术；贲门癌可选择胸腹联合切口；对上段食管癌，病变短且伴有心肺功能差者，可选用颈部食管内翻拔脱食管胃吻合术。切除范围及吻合方法切除范围：原则上，两端应至少包括5cm以上正常组织。有主张行术中冰冻切片，明确是否有癌残留。因此中上段癌应在颈部吻合，下段癌应在弓上吻合，贲门癌切除后在弓下吻合。吻合方法：吻合器圆形吻合。由于器械的发展，手工吻合越来越少，但无论何种吻合方式，均有一个技术熟练过程，都可取得满意的结果。重建食管器官的选择最常用的器官是胃，也可用结肠或空肠代食管，应根据病情作出选择（2）姑息性手术(palliativeoperation)晚期食管癌不能行根治性切除并有高度吞咽困难者，为解决进食问题，可行局部切除，为放疗及化疗提供条件。常用的有：食管分流术、食管腔内置管术。胃造瘘术对病人并无多大益处，尽量少用。3）内镜手术仅适用于早期食管癌及癌前病变内镜下粘膜切除术（EndoseopicMueosalResection，EMR）内镜粘膜下剥离术（EndoscopicSubmucosalDissection，ESD）（二）放射治疗(radiotherapy)（1）单纯性放疗效果不理想。（2）与手术联合应用术前辅助放疗可提高手术切除率和术后生存率，术后放疗常用于病变不能完全切除或有淋巴结转移者。（3）颈段及上段食管癌手术切除困难者亦多采用放疗。（三）化学治疗(chemotherapy)新辅助化疗(neoadjuvantchemotherapy)是近年来提出的新概念，指为配合手术而采取的短程化疗，可提高手术切除率而并不增加手术并发症，是否提高远期生存率有待进一步研究和长期随访。8GERD胃食管反流病GastroesophagealRefluxDisease(GERD)发病机理一、抗反流机制失调1、食管下端扩约肌2、膈肌3、HIS角（His角是指食管从胃小弯侧斜行入胃的角度。当胃内压力增高时，His角加锐，腹腔段食管甚至被压扁，从而阻止了胃内容物返流入食管。该角度的异常，可能参与了胃食管返流。）二、食管清除作用下降：食管蠕动消失或减弱三、胃排空减慢四、腹内压增加：肥胖五、食管粘膜敏感性增强胃食管反流病的诊断一、典型的症状：烧心与反酸是拟诊GERD最可靠的症状。烧心：胸骨后疼痛及烧灼感；反流（反酸）：胃内容物反流至口腔，但不伴恶心及干呕。二、胃肠道外症状三、胃镜：排除肿瘤，了解食管损害程度及有无并发症。1、有食管粘膜损害(GERD)，2、不伴胃粘膜损害(non-erosiverefluxdisease,NERD)四、食管pH检测及测压：停用抑酸药及动力药5天以上。24小时食道pH监测（应用pH记录仪在生理状况下对患者进行24小时食管pH连续监测，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据,目前认为食管24小时pH监测是一项最重要、最敏感的诊断措施。）通过动态监测食管pH的变化，获得24小时食管pH4的次数、最长反流时间、食管pH4占监测时间的百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度。检查时实时记录反流相关症状，以获得反流与症状的相关概率，明确反流时相与症状的关系。GERD治疗：1、生活方式干预超重或近期增重显著的GERD患者，推荐其减肥夜间GERD患者，建议抬高床头，睡前2-3小时避免进食高脂肪类食物尽量减免，避免餐后就平卧。2、PPI治疗的重要性（1）8周PPI治疗可缓解糜烂性食管炎患者的症状及促进黏膜愈合。（2）为最大程度地控制pH值，根据PPI的延迟释放效应，应该在餐前30-60min给药。（3）PPI维持治疗：PPI维持治疗应用于在停药后持续出现症状患者，以及糜烂性食管炎及BE患者；对于长期使用PPI治疗的患者，应使用最低有效剂量，包括按需服药与间歇服药。3、促胃肠动力药（多潘力酮，莫沙比利）4、降低食管粘膜敏感性（1）应用抗抑郁药物：氟哌塞屯美利曲辛（黛力新）（2）BARRET食管，不典型增生（癌前病变）早期癌可行内镜粘膜切除术（endoscopicmucosalresection,EMR)或粘膜剥离术(endocopicsubmucosaldissection,ESD)5、胃底折叠术6、并发症的治疗食管狭窄：扩张治疗（球囊，探条）9胃炎胃壁组织学结构1、粘膜层(mucosa)：单层柱状上皮＋固有层(腺体、血管等)＋粘膜肌层2、粘膜下层(submucosa)：疏松结缔组织3、肌层(muscularispropria)：平滑肌4、浆膜层(serosa)0.1mm慢性胃炎（Gastritis）:各种病因引起的胃粘膜炎症（inflammation），常伴有上皮损伤（damage）和细胞再生（regene