哥伦比亚052事故分析报告

共6页第页1哥伦比亚052班机事故分析报告失事时间1990年1月25日失事地点纽约长岛的CoveNeck航班类型波音707-321B客机，哥伦比亚052航班运营商哥伦比亚航空运载人数机组9人、乘客149人事故概述1990年1月25日，哥伦比亚航空052号班机因雾而无法降落在肯尼迪机场。这时，燃料只剩下足以让他们飞到波士顿国际机场。77分钟后，纽约的航管员问他们还能盘旋多久，副机长回说“……大概还能再飞5分钟”，接着，副机长问是否可以在波士顿降落，在空中等了这么久，飞机已经无法控制了；于是航管员让他们降落在22L跑道。正当52号班机'使用ILS降落时，他们发现，在500英呎以下(≈150米)有风切变，使他们的飞机低于下滑道的接收范围，差点坠毁。这时，航管员对他们说：1500英呎以下(≈450米)有风切警告，但飞机的燃料已经无法再次降落了。这时，机组员收到了燃料不足警告，副机长和航管员说：“我们的燃料已经不足了。”之后，航管员要他们爬升，副机长再说一次：“不是，是燃料已经不够了。”片刻之后，四号引擎熄火了，之后，其他引擎陆续熄火。机上失去了来自引擎的主供电系统，就只剩下来自电池的电源来维持飞机上最基本的供电设备，可是飞机上非必要的用电设施全被自动切断电源，机舱顿时漆黑一片。数秒钟后，这飞机终于因四个引擎失去共6页第页2动力，坠毁于纽约长岛以北的CoveNeck的一个小山丘上，当时飞机距离机场还有24公里。飞机坠地后，滑落一个小镇的小山，机身从中间断为两截，驾驶室甚至撞入一间房屋。由于飞机是因燃料耗尽而坠毁，因此飞机残骸并没有爆炸着火，或许因此拯救了这出事航班的其中85人，可是，仍然有包括机组人员在内共73人在这次事故中罹难。。事故后果人员设备死亡人数人员受伤未受伤损坏机组人员81乘客6584第三方一、调查中查明的事实：（1）肯尼迪机场当天有误而无法降落飞机逼迫飞机另降别的机场。（2）哥伦比亚052班机机长英语水平低，英语沟通不良。（3）管制人员交接班时对航班信息遗忘，对气象信息的通知有误差。（4）飞机降落波斯顿机场时500英尺以下有分切变。共6页第页3（5）驾驶员是西班牙人，他们的语言与美国有差异，对个别词的理解有差异。比如驾驶员把priority理解成emergency.二、事故原因分析及主要依据：1．驾驶员英语水品低，用词不当而导致沟通不良，引起管制员的误解是事故发生的主要原因。机员从来没有在与塔台对话中，明确地说明飞机燃料已经不足。当时，机员只表示须获得priority（优先降落许可），而美国使用紧急求救用语用Mayday或Emergency。主要证据：数据记录器显示及驾驶员在飞机快没有的情况下报告机长时用priority而非emergency。2．当天肯尼迪机场有雾导致飞机另选机场是事故发生的间接诱导因素，若当时天气良好，肯尼迪机场的交通流量没有那么的紧张，因此也会不会发生飞机在空中等待快到耗完油才下降。主要证据：管制工作记录。3．波斯顿机场上方有风切变导致飞机不能立刻降落，就算飞机在没有风切变的情况下下降时油已耗完也可以滑翔到机场。主要证据：气象信息。共6页第页44．空管人员就算把priority理解成优先降落许可，那么他也应当问驾驶员有没有什么紧急情况，或者准许降落而不是草率的叫其等待，这是管制不负责任的表现。主要证据：事实说明管制没有同意驾驶员降落。5．哥伦比亚航空的培训不足，在国际上，英语都是航空管制的标准语言，跟航空管制沟通亦必需使用英语，否则会产生管制员及机员之间的混乱，但机长英语水平就很差。另外波斯顿机场的管制员责任心不够，这是组织管理的缺陷。三.事故结论根据调查，此次事故的发生说明很多可控因素没有得到很好的控制是事故放生的根本原因。航空公司应当与在航线所在的国家的空中管制进行良好的沟通，找到文化管理的差异，对差异进行统一或其他的处理，以防到时沟通不利引起事故。另外此次事故发生是组织涣散的结果。因此事故的发生我认为哥伦比亚航空负少半责任，而波斯顿机场的管制负大部分责任。四、安全建议：1、从组织环境的角度我认为应当严格组织的管理，组织应当加强与相关单位的沟通，对有些需要民航相关人员都知道的立刻通知国际民航组织。或者发现有能引起事故的隐患的差异应当立刻上报民航组织并请求能够立刻做到统一。航空公司应当加强对飞行员的综合素质的共6页第页5培训，特别是国际飞行的飞行员应当注重英语交流的能力，此外对外国的文化差异也应当有所了解。管制员的工作应当规范化，实行一人指挥一人监督。2、对于人员我认为他们自己应当重视自己的工作，不能把生命当做儿戏，玩忽职守。应当加强自己的提高，时刻注意自己的不足和有可能引起事故的隐患的行为。3、对于硬件设备来说，它是对事故的发生或避免有很大的作用。飞机下降的自动导航系统的升级，下滑道的提升，飞机警报系统的改善都是防患未然的好途径。另外我有个想法，我认为飞机应当安装一种软件或设备，这种软件或设备在飞行时应当能够把飞机的机型、班次、起飞地、目的地、剩余航程、剩余油量等所有信息通过可靠地雷达传给管制中心，飞机记载设备可以计算出可能的一些隐患并通知驾驶员。管制中心也应当由个设备能够收到飞机发送来的信息，并且能够根据飞机当时的状态计算飞机可能的隐患，设定到一定时间管制员没有处理时系统自动处理。五、各种必要的附件（1）哥伦比亚航空其他事故调查结果。（2）证词的收集六、调查中尚未解决的问题：共6页第页61、安全建议中我提到的设备相关的问题。2、如果有人发现各国有文化差异，而这个差异可能引起事故。国际民航组织没有要求相关人必须上报这种差异，没有奖惩措施。3、组织的管理只注重了行动，但没有重视人员的意识、思想、综合素食。