哥伦比亚航空052号班机事故调查报告

1案例：哥伦比亚52号航班空难一：概述哥伦比亚航空052号班机是从哥伦比亚首都波哥大的艾多拉杜国际机场起飞至美国纽约的肯尼迪JFK国际机场，经停麦德林的JoséMaríaCórdova国际机场。1990年1月25日，这架波音707-321B照常飞行。结果，由于燃料耗尽，沟通不良等原因，坠毁于纽约长岛的CoveNeck。生还者只有85名，其余的73名乘客及机组员罹难。二：事件过程2.1机组人员配备机长英语不好，使所有与空管的联络交给没有很多经验的副驾驶。机上还有一位资深的空勤工程师但对B707也只有4个月经验。2.2机场周边环境美国东北岸大湖区出现低压云系并向东移动，与另外两个云系会合，使整个纽约笼罩在云系中，还存在浓雾。天气状况恶劣，接近机场最低起降标准，导致大量班机或延误或取消。2.3管制中心情况华盛顿空管主管人员要求纽约机场的管制员提高班机降落的标准，让他们接受高于安全值的航班数量，要求每小时降落33架航班。在已知风速大并且存在风切变的恶劣天气情况下由于国外很多航班已经起飞，所以主管还是命令管制指挥飞机进场，使很多飞机到机场上空只能盘旋等待。2.4事故过程1990年1月25日晚7点40分，阿维安卡52航班飞行在南新泽西海岸上空11277.7米的高空。机上的总油量可以维持航线飞行并有近2个小时的返航余量，在正常情况下飞机降落至纽约肯尼迪机场仅需不到半小时的时间，这一缓冲保护措施可以说十分安全。然而，此后发生了一系列耽搁。晚8点整，由于大雾只有一条跑道能够使用，周边大面积停电。肯尼迪机场管制人员通知52航班，他们必须在机场上空盘旋待命。经过一段时间，主燃油将耗尽，所以机长命令副驾驶询问空管是否可以备降波士顿机场，但空管询问后由于分心没有回应。这之后第二次询问波士顿情况，管制回应可以备降，不过只需再盘旋30分钟，所以机长没有选择备降，但同时也被航管中心引导至离JFK更近的另一个盘旋的地点卡梅隆。晚8点45分，52航班的副驾驶员向肯尼迪机场报告他们的“燃料快用完了”。管制员收到了这一信息，但在晚9点24分之前，没有批准飞机降落。在此之间，2阿维安卡机组成员再没有向肯尼迪机场传递任何情况十分危急的信息。随着时间逐渐流逝，飞机座舱中的机组成员开始相互紧张地通知管制员他们的燃料供给出现了危机。这时，燃料只剩下足以让他们飞到波士顿国际机场。纽约的管制员问他们还能盘旋多久，副机长回说“……大概还能再飞5分钟”，接着，副机长问是否可以在波士顿降落，在空中等了这么久，飞机已经无法控制了；于是管制员让他们降落在22L跑道，并说明1500英尺有风切警告。此时，进近管制员进行了交接班，不过交接过程中并没有提到哥伦比亚052号已经出现燃料不足，所以没有使新的管制员引起重视。这之后，进近管制员又将飞机移交给JFK塔台管制，由于塔台同样进行交接班，所以比较混乱也没有觉察到燃油的危机。终于052号班机开始使用ILS降落，不过他们发现，在500英尺以下有风切变，使他们的飞机低于下滑道的接收范围，差点坠毁，这也预示着第一次尝试进近的失败。然后飞机拉起准备继续盘旋尝试第二次进场，此时副驾驶继续告知管制员燃料已经不足，不过仍然没有引起管制的重视。管制引导飞机至长岛再盘旋飞回机场着陆，使得又多损耗了15-20分钟的燃油。正当飞机准备二次进场时，管制员给出了第二顺位进场的顺序，这也使得机组成员没过多久就收到了燃料不足得警告，副机长和管制员向管制报告说：“我们的燃料不足。”之后，管制员要他们爬升，副机长再说一次：“不是，是燃料已经不够了。”晚9点32分，四号引擎熄火了，1分钟之后，其他引擎陆续熄火。机上失去了来自引擎的主供电系统，就只剩下来自电池的电源来维持飞机上最基本的供电设备，可是飞机上非必要的用电设施全被自动切断电源，机舱顿时漆黑一片。数秒钟后，这飞机终于因四个引擎失去动力，坠毁于纽约长岛以北的CoveNeck的一个小山丘上，当时飞机距离机场还有24公里。飞机坠地后，滑落一个小镇的小山，机身从中间断为两截，驾驶室甚至撞入一间房屋。由于飞机是因燃料耗尽而坠毁，因此飞机残骸并没有爆炸着火，或许因此拯救了这出事航班的其中85人，可是，仍然有包括机组人员在内共73人在这次事故中罹难。事故之后哥伦比亚航空052航班的救援活动相当艰难，因为飞机坠毁在一个令急救人员难以抵达并展开救援行动的区域。糟糕的天气和黑夜使得整个救援雪上加霜。飞机的驾驶舱在坠毁时已经折断，并落在离机身残骸100英尺（约30米）外的一个无人的房屋附近。三：事故后续美国国家运输安全委员会（NTSB）的报告断定，肇因是机员失误。机员从来没有在与塔台对话中，明确地说明飞机燃料已经不足。当时，机员只表示须获得“优先降落许可”（priority），而没有使用紧急求救用语（Mayday或Emergency）。这是因为在西班牙语中，prioritaria的意思是第一顺位，有快来协助我、解救我的危机、我现在就需要你的帮忙的意思，以西班牙语为母语的机组员误以为priority就等同于英语的Mayday或Emergency。所以机组员没有以英语跟航管员示意飞机进入紧急状态，因此航管员没有了解飞机已没燃油而一直没有给予3052号班机优先降落许可，再加上机场附近出现风切变，更令事情变得雪上加霜。可是哥伦比亚航空却认为航管员亦有责任，他们认为航管员不理解机员的意思亦是一种疏忽。他们更扬言要控告美国联邦航空局（FAA）。但FAA则反指是哥伦比亚航空的机员在出事前一分钟，从没有向航管员报告飞机燃油已耗尽，并给予优先降落许可，否则航管员一定会作出适当配合。同时，他们指出机员根本没有把握转向波士顿机场降落的机会，只要他们在出事前45分钟内转向波士顿，航管员亦不会误解机员当时的情况。最终根据协议，FAA需支付给空难中罹难者家属及受伤搭客40%赔偿，剩下的60%由哥伦比亚航空负责。四：原因分析这起事故是一起十分重大的事故，它最终造成机上成员至少一半人员不幸罹难。不过整个事件的发生根据瑞士奶酪的事故链模型，却是由于一系列的管制人员与机组成员的沟通失误发生的，正像事故后调查所说的那样也许有20种方法可以避免这次事故的发生，不过无论是管制员还是机组成员都与其擦肩而过。4.1天气原因事故发生的时候在美国东北岸大湖区出现低压云系并向东移动，与另外两个云系会合，使整个纽约机场笼罩在云系中，还存在浓雾。这样恶劣的天气，简直接近机场最低起降标准，导致大量班机或延误或取消。不过同时间的却是大量的国外飞机已经起飞向着纽约机场而来，管制员能做的不是进行拖延，而是只能尽量去引导飞行。4.2组织结构的隐患在如此恶劣的天气状况下，本来应该申请让已经起飞的国外飞机进行其他进场的备降或是在万不得已的情况下返航，但华盛顿空管主管人员仍然要求纽约机场的管制员提高班机降落的标准，即让他们接受高于安全值的航班数量，要求每小时降落33架航班。这完全给飞机事故的发生造成了隐患。管制人员没有办法，只能采取让准备进场的飞机到机场上空盘旋等待的方式来进行调配，导致大量飞机滞留在机场上空一圈又一圈的进行燃油消耗，其实际效果却是根本完成不了每小时33架次的标准。4.3机组成员的问题4.3.1机长没有表现出很强的责任心。这表现在，在此次飞行任务之前机长并没有收到纽约的恶劣天气状况报告，但同时他却没有主动进行询问，致使关于机场上空大雾笼罩能见度降低的情况不能提前了解，而是当事故即将产生时才询问管制员。4.3.2主副驾驶的英语能力都存在问题。主驾驶的驾驶B707的技术很好，但是英语水平却很差，导致只能听凭没有很多B707经验的副驾驶与管制部门沟通。副驾驶的英语与西班牙语的理解存在混淆。他在飞机出现燃油紧张的情形4下，从来没有在与塔台对话中，明确地说明飞机燃料已经不足。当时，他只表示须获得“优先降落许可”（priority），而没有使用紧急求救用语（Mayday或Emergency）。这是英语与西班牙语的不同含义产生的问题，因为在西班牙语中，prioritaria的意思是第一顺位，有快来协助我、解救我的危机，立即就需要寻求帮忙的意思，以西班牙语为母语的副驾驶以及机长误以为priority就等同于英语的Mayday或Emergency。正是如此管制员也就没有予以很高的重视，最后只让飞机以第二顺位进行进场着陆。4.3.3机组成员的抗压能力不足。在飞机第一次进场,最后进近时发现低空风切变并且大雾笼罩能见度趋近于0的紧张情况下，虽然没有准备，但机组成员表现得过于慌乱，他们只是急于推杆使飞机着陆，并没有选择使用自动驾驶来帮助完成。4.4沟通不善事实上无论是管制员还是机组这方面都表现得不好。4.4.1管制员的失误当时分别有四名航管员负责引导052号班机进场，但在交接期间，航管员都没有向接手的另一名航管员报告052号班机燃料不足，令英语能力不佳的哥伦比亚航空052号班机机员需多次重复飞机当时的状况。当飞机一遍遍要求尽快进场时，管制员并没有将低空风切变的这一情况告知机组成员，导致机长与副驾驶只知道1500英尺出现了风切变，而在最后着陆过程中才了解到低空风切变的发生。4.4.2机组成员的失误虽然正驾驶听不太懂副驾与管制员之间进行的英语交流，但是真正能够做出决定的只能是正驾驶，副驾驶是没有最后决定权的，让外界感觉整个过程副驾驶表现得过于顺从，没有主见。这所以才会出现正驾驶有九次向副驾询问是否将燃油即将耗尽的情况传达给管制员。空勤工程师在沟通环节也出现了严重失误，飞机所剩燃油不多时，他在进行完油量计算后，并没有适时地提醒主驾驶与副驾驶飞机此时所拥有的燃油流量只供飞机进行一次进场飞行。换句话说，在管制员引导飞机进行最后进近时，他们本来只有一次机会，不成功则只能接受悲剧的发生，但此时的主驾驶包括副驾驶都没有了解这一情况。五：建议措施