哮喘合并冠心病高血压病例分析.

哮喘治疗案例2目录患者基本信息治疗方案分析病程记录（SOAP）患者教育刘某，女，75岁，体重62kg。主因“间断咳嗽，喘憋10余年，加重2周”入院。现病史：患者10余年前出现咳嗽、咳痰，痰为白粘痰，量较多，多于受凉、感冒后加重，伴轻度喘憋，每年发作1-2次，经抗炎、平喘等治疗后可缓解。01年因喘憋加重住院于我科行支气管舒张试验阳性，确诊支气管哮喘，后经解痉、平喘治疗好转后出院。后患者间断出现咳嗽、咳痰症状，多于遇冷空气、刺激性气味、季节变化时发作。近3年余间断因咳嗽、咳痰、喘憋加重入住我科，予抗炎、抗感染、平喘、化痰等治疗后好转。1年余前于我院行胸部CT检查诊为“支气管扩张”，规律使用沙美特罗氟替卡松（舒利迭）吸入治疗，喘憋发作次数减少，每年住院1-2次。2周前劳累后出现咳嗽、咳黄痰，痰多易咳出，伴有活动后喘憋，休息数分钟后好转，且有双下肢水肿，自行服用头孢类药物后痰量减少、喘憋症状稍好转。近几日尿量较前减少，体重未见减轻。现为一步诊治收入我院。患者基本信息既往史：幼时曾患肺炎，陈旧性肺结核病史50余年。冠心病及高血压病史20余年，血压最高150/70mmHg，目前口服硝苯地平控释片(拜新同)30mgqd，血压控制尚可。泪囊鼻腔吻合术、子宫切除术病史近30年。骨性关节炎病史16年，已行手术治疗。否认糖尿病、肾病等慢性病病史，否认肝炎病史。家族史：无特殊伴发疾病与用药情况：冠心病及高血压病史20余年，血压最高150/70mmHg，目前口服硝苯地平控释片(拜新同)30mgqd。过敏史：对磺胺类药物过敏。患者基本信息入院诊断：支气管扩张合并感染支气管哮喘急性发作冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压病（药物控制后Ⅱ极，极高危）子宫切除术后双膝骨关节炎右膝关节术后陈旧性肺结核初始治疗分析疾病诊断——支气管哮喘分期——急性发作期（两周前突发咳嗽、咳痰，活动后喘憋）严重程度分级——中度（活动后喘憋，血气分析（未吸氧）：pH7.41，PCO245mmHg，PO265mmHg，SO2%93%）伴心血管疾病的哮喘老年，合并高血压和冠心病哮喘合并冠心病机制：哮喘：变态反应性炎症→多种大量炎症细胞→多系统多器官的过敏反应→血循环和心脏局部肥大细胞释放的介质均可参与心血管变化哮喘并发高血压可能机制：哮喘患者β受体功能抑制，α受体功能亢进糖皮质激素所致药源性高血压低氧血症代偿反应心肌动力过度，心排血量增多，外周血管阻力增加入院后主要治疗药物二羟丙茶碱注射液0.25g+0.9%氯化钠注射液100mlbidivgtt说明书中明确以5%或10%葡萄糖注射液稀释。原因：二羟丙茶碱碱性较强，对静脉血管有刺激作用，人体不耐受，所以用糖有中和作用。二羟丙茶碱氯化钠注射液是使用生产工艺做成可以直接输注的产品，临床上直接使用即可，规格为100ml，而本品为2ml，使用时需要稀释，为减少对血管刺激，应使用糖水稀释。问题2二羟丙茶碱和沙丁胺醇合用时，可增加松弛支气管平滑肌作用，可能增加不良反应。二羟丙茶碱可增强异丙托溴铵的支气管扩张作用。二羟丙茶碱不适用于哮喘急性发作。→将二羟丙茶碱换作多索茶碱，与其他合用药物无相互作用，松弛支气管平滑肌作用较强，有镇咳作用，不良反应较少。问题3~30%不能耐受阿司匹林，口服阿司匹林后1~2h发生鼻炎和哮喘症状（阿司匹林哮喘），女性多见。对阿司匹林服用有禁忌但心血管疾病较重者可选用噻氯匹定（抵克力得）或血小板糖化蛋白IIb/IIIa受体阻断剂。Day1患者主诉间断咳嗽，喘憋10余年，加重2周。神清，精神可。O:体格检查：体温：36.5℃，脉搏：84次/分，呼吸：18次/分血压：175/70mmHg。浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗，左肺可闻及吸气相湿啰音，未闻及明显哮鸣音。心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。双下肢轻度可凹性水肿。A:入院查体初步诊断为支气管哮喘，支气管扩张合并感染，伴有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病，完善血、尿、便常规，生化20、电解质分析、血沉、心电图、胸片等检查。药物治疗分析•支气管扩张剂：速效β2激动剂——沙丁胺醇0.5mltid雾化吸入•吸入糖皮质激素——普米克令舒2mg：4ml雾化吸入tid•白三烯调节剂——孟鲁司特钠10mgqnpo•抗胆碱能——异丙托溴铵0.5mg：2ml雾化吸入tid•抗感染——头孢他啶2gbid，依替米星0.3gqdivgtt→咳黄痰，支气管扩张合并感染•祛痰——氨溴索•茶碱类——二羟丙茶碱Day2患者主诉咳嗽、喘憋较前稍好转，夜间偶有刺激性干咳。O:体温：37℃，脉搏：70次/分，呼吸：18次/分，血压：130/60mmHg。双肺呼吸音粗，左肺可闻及吸气相湿啰音，未闻及明显哮鸣音。双下肢轻度可凹性水肿。血气分析（未吸氧）：pH7.41，PCO245mmHg，PO265mmHg，SO2%93%，HCO3-28.5mmol/L；血常规：WBC7.31×109/L，NE64.22%，Hb120.5g/L，Plt213×109/L；急诊八项：Na+146.9mmol/L↑，Cl-：113.3mmol/L↑，血糖：7.94mmol/L↑，钙：2.09mmol/L↓，余正常。胸片回报：左上肺陈旧病变，合并左上肺支扩。A:考虑患者支气管扩张合并感染，并诱发支气管哮喘急性发作诊断明确。目前患者血糖略升高，但患者否认糖尿病史，入院前未用激素，考虑可能是感染引起的应激反应所致，暂不予处理。P:继续目前治疗方案。Day3患者主诉喘憋好转，咳嗽、咳痰减少。O:体温：36.3℃，血压：140/70mmHg。双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿啰音，双肺未闻及明显哮鸣音。心率78次/分，律齐。双下肢不肿。辅助检查：病毒学检查：乙肝：HBsAg（-），抗HIV、抗HCV、TPHA均阴性；免疫8：正常；降钙素原：＜0.1ng/ml；尿常规正常；痰找抗酸杆菌：阴性。A:经抗感染、平喘化痰治疗后症状较前稍好转。P:继续目前治疗方案。Day6患者主诉间断出现头晕，发作时偶伴视物旋转，傍晚时明显今晨头晕稍减轻，咳嗽、咳痰减少，近几日咽哑。O:测血压为120-130/60-70mmHg。体温：36.3℃，血压：170/80mmHg，左上肺可闻及湿啰音，范围较前缩小，双肺未闻及明显哮鸣音。生化20：总蛋白57.9(G/L)，白蛋白34.6(G/L)，钙1.90(mmol/L)，白蛋白/球蛋白1.48，余基本正常；感染三项：嗜肺军团菌抗体IgM0.3，嗜肺军团菌抗体IgG0.5，肺炎支原体抗体1:20，肺炎衣原体抗体0.08。A:患者近几日晨起血压偏高，需强化降压治疗，并24小时动态血压监测了解全天血压波动情况。述间断头晕，偶伴视物旋转，与转头相关，病史诉既往存在颈椎退行性病变，考虑头晕与颈椎病相关，可完善相关检查以明确。P:加用氯沙坦钾片（科素亚）50mgqd口服联合降压治疗，雾化吸入中的布地奈德（普米克令舒）减量至2ml。Day10患者主诉昨日停用雾化治疗后夜间咳嗽、喘憋加重，无发热，咳白粘痰增多。O:体温36.7℃，血压：150/80mmHg。双肺呼吸音粗，左上肺可闻及湿啰音，双肺可闻及哮鸣音。心率80次/分，律齐。辅助检查：生化中LDL为2.96mmol/L，颈动脉超声回报：双侧颈总动脉内中膜增厚，右侧颈总动脉远心端、膨大处硬斑，左侧颈总动脉膨大处硬斑。A:糖皮质激素减量后患者状况不稳定，再加用，加用药物稳定动脉斑块。P:再次将布地奈德（普米克令舒）加量至4ml；同时加用辛伐他汀（舒降之）20mgqn口服治疗。Day11患者主诉喘憋及咳痰症状好转。O:体温：36.5℃.血压：140/70mmHg。双肺呼吸音粗，左上肺可闻及湿啰音，双肺未闻及明显哮鸣音。心率72次/分，律齐。A:患者血压控制欠佳，调整降压药物服用时间，继续关注血压变化。P:晨起服用硝苯地平控释片（拜新同）30mgqd，下午服用氯沙坦钾片（科素亚）50mgqd。Day13患者主诉咳嗽及喘憋好转，咳痰减少，仍有间断头晕、头痛。O:体温：37.0℃。血压：130/60mmHg。双肺呼吸音粗，左上肺可闻及湿啰音，双肺未闻及明显哮鸣音。心率76次/分，律齐。辅助检查：颈椎核磁回报：颈椎退行性改变，C2/3-C5/6、C7/T1椎间盘后突，C6/7椎间盘右后突。A:颈椎核磁回报存在退行性改变，可请脊柱外科会诊协助诊治，并完善经颅多普勒超声检查了解有无脑供血不足引起头晕的可能性。继续监测血压变化。P:继续目前治疗方案。Day14患者未诉特殊不适，病情平稳。O:体温：36.3℃。血压：135/60mmHg，脉搏：70次/分，呼吸：18次/分。双肺呼吸音粗，左上肺可闻及湿啰音，双肺未闻及明显哮鸣音。心率70次/分，律齐。A:患者喘憋好转，咳嗽、咳痰减轻，血压控制情况可，准予今日出院。P:出院后继续服用降压药，进行抗栓和稳定斑块治疗，控制哮喘。出院带药硝苯地平控释片（拜新同）30mgqd（晨起）po；氯沙坦钾片(科素亚)50mgqd(下午)po；阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mgqdpo；辛伐他汀（舒降之）10mgqnpo；孟鲁司特钠（顺尔宁）10mgqnpo；沙美特罗氟替卡松粉吸入剂（舒利迭50/250）1喷/次，bid。（选择性长效（12小时）β2肾上腺素受体激动剂+糖皮质激素）患者教育•哮喘在急性发作时可能会危及生命，必须遵从医嘱按时服药，达到并维持哮喘症状控制，减少疾病未来风险。•避免或减少接触室内外过敏原病毒感染污染物、烟草、烟雾、药物等危险因素，以预防哮喘发病和症状加重。•吸入激素类药物后，必须漱口，以防止可能发生的不良反应（如咽痛、声嘶等）。•沙丁胺醇（万托林）是急性发作时的首选药物，只在需要时使用；而其余的药物需要规律的、按时的服用，达到控制和预防哮喘发作的目的。参考文献[1]2014GINAGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.[2]中国支气管哮喘防治指南(基层版).中国实用内科杂志,2013,33(8):615-622[3]支气管哮喘控制的中国专家共识.中华内科杂志,2013,52(5):440-443THANKS!