哮喘的规范治疗.

哮喘的规范治疗苏州儿童医院盛锦云哮喘已成为全球性健康问题•全世界已有患者2.5亿•中国约有2－3千万儿童约600万•发病率呈上升趋势苏州地区1990年4－3.7%2000年5.1%得正确治疗者2%70年代以来哮喘方面已取得的成果•炎症学说的建立•GINA方案的推出，修订•吸入疗法的肯定推广与完善•一系列新药的问世•免疫学的发展(TH1/TH2)•遗传学的研究(基因)规范诊治•按GINA方案（1998修改）•按儿童哮喘防治常规（1998修订）诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准•3岁，喘息发作≥3次1.2.5确诊•双肺闻呼气相哮鸣音2.5喘支/可疑呼气延长2.5+3/4•特应性体质给治疗性诊断•父母有哮喘等过敏史；•除外其它引起的喘息疾病婴幼儿喘息常见的疾病常见不常见罕见哮喘先天性气道畸形充血性心力衰竭感染异物(气，食道)先天性血管异常RSV支气管,肺发育不良纵膈肿瘤CT闭塞性细支气管炎MP免疫缺陷百日咳支气管气管异结核囊性纤维化主张早期防治、越早越好ABCAsthmaBegen’sChildhoodETACEarlyTreatmentAllergyChildren婴幼儿哮喘治疗的目标是控制哮喘•最少(理想的是没有)慢性症状，包括夜间症状•最少(罕有)哮喘发作•无急诊情况•最低限度按需使用2激动剂•活动包括运动不受限•(接近)正常肺功能•最少(或没有)药物付作用婴幼儿哮喘严重度分级及治疗•吸2/M或•口服23-4次/日•茶碱四级严重持续症状夜间症状持续有症状频繁体力活动受限快速缓解长期控制•每日用药吸ICSSp+Ma.MDI600-800ug或Neb.pul.Re0.5mgBid•吸SCGNeb20mg/次4次/日•服小剂量缓释茶碱•PRN服强的松qd/qod清晨婴幼儿哮喘每日有症状1次/周每日用2发作时影响活动快速缓解长期控制同四级吸ICSsp+Ma.MDI400-600ug/日Neb.pul≤0.5mgqd或吸SCGNeb.20mgtid(或+MDI10mgtid)三级中度持续症状夜间症状婴幼儿哮喘≥1次/周2次/月但1次/日快速缓解长期控制吸2/M吸ICS吸2同4.3MDI200-400ug不用茶碱或吸SCGNeb.20mgtid或+MDI10mgtid症状夜间症状二级轻度持续婴幼儿哮喘1次/周≤2次/月间歇期无症状症状夜间症状一级间歇发作长期控制•p+MaMDI200ug/日或SCG20mg/日•服酮替酚快速缓解•吸/服2，M3次/日•按发作的程度定婴幼儿哮喘严重度分级（治疗前的临床征象）4级持续，活动受限频繁3级每日有，每日用21次/周发作时活动受限2级≥1次/周但2次/月1次/日1级1次/周≤2次/月间歇期无症状症状夜间症状＊出现任何一个严重征象即归入该级婴幼儿哮喘治疗•吸2，M或服23-4次/日•服短效茶碱4级3级同4级2级同4级无茶碱1级快速缓解（PRN）长期控制（QD）吸MDIICS600-800ug/日或Nebpul0.5mg/Bid吸SCG20mgQID服缓释茶碱（小剂量）强的松P.R.N.最小量qd/qod清晨MDI400-600ug/日或pul≤0.5mgQDSCGNeb20mgtid（或辅以）MDI10mgtidMDIICS200-400ug/日或SCGNeb20mgtidMDI10mgtid口服茶碱吸23次/日依发作时严重度定SCG20mg/日ICS200ug/日注意事项•应从最适合其病情严重度一级开始治疗一个短程的泼尼松龙治疗可帮助病人得到控制•每一阶段都应避免和控制触发因素•必须做病人/家长的教育•加强研究观察－GINA－儿童哮喘的诊断•3岁喘息反复发作•双肺呼气相为主的哮鸣音，呼气延长•支扩剂有明显疗效•除外其他喘息、胸闷、咳嗽的疾病•支气管舒张试验FEV1上升15%咳嗽变异性哮喘CVA不分年龄大小•咳嗽持续或反复发作1月常在夜间和/或清晨发作运动后加重，痰少、流感染征，抗生素无效•支扩剂有效（基本诊断条件）•个人/家族过敏史，变应原阳性•AHR激发试验阳性•除外其他引起慢性咳嗽疾病儿童哮喘非急性发作期病情分级症状夜间PEF4级连续活动受限频繁≤60%变30%3级每日有，每日用2发作时活动受限1次/周60%或80%变30%2级≥1次/周但1次/日2次/月≥80%变20-30%1级1次/周间歇无症状PEFN.≤2次/月≥80%变20%在治疗目标及诊断分级中•强度肺功能测定目标中，儿童哮喘与婴幼儿哮喘不同点PEF接近正常/不正常，PEF变异率20%•FEV1要条件而PEF可做到现在普遍存在的：不够规范之处强度分级时•出现任何一个严重征象即归入该级•任何一级甚至间歇性哮喘都可发生严重发作治疗时•要尽快控制发作时在原有剂量基础上（指ICS）加短程足量的吸入/全身皮质激素，随后逐渐减到最小维持量儿童哮喘分级治疗方案我国快速缓解（PRN）4级21-2揿/次，3-4次/日或服3-4次/日服强的松1-2mg/kg，1-7天40mg/日服茶碱儿童哮喘分级治疗方案长期控制（QD）吸ICS800-2000ug/日＋吸/服长效2和/或缓释茶碱服皮质激素（片、糖浆）国外我国很少用口服皮质激素.如必须用以最小量QOD清晨一次吸ICS400-600ug/日＋吸长效2或＋缓解茶碱或服长效23级国外吸ICS≥500ug/日＋长效2＋抗LTS同4级仅强的松用1-3天我国吸ICS200-400ug＋吸长效2＋缓释茶碱或服长效22级吸21-2揿/次3-4次/日口服2口服茶碱(不用全身激素)国外国内吸ICS200-500ug/日吸ICS200－300ug/日或吸Nedocromil或吸SCG10mgtid或缓释茶碱有夜喘加长效2(吸或服)考虑抗LTs或服缓释茶碱1级吸2PRN(运动暴露于抗原前)国外不用药我国部份可不用部份吸ICS100-200ug/日或吸SCG5mgBidtid服酮替酚吸入皮质激素的剂量哮喘病情中国(1997)GINA(1998)轻度持续200ug/日200-500ug/日中度持续200-600ug/日500ug/日重度持续600ug/日800-2000ug/日临床遇到问题有关诊断的•病史的不明确•定级的依据特别是峰流速仪的应用不普遍•各项（三项、症状、夜间症状、肺功能）不一致时的应有诊断（定级）有关规范治疗的问题•治疗原则：足够剂量开始、低剂量维持（安全性问题未解决）•PEFR的监测、应用问题有关规范治疗问题（二）•强化治疗•什么是足量•如何下台阶、减药、减量•如何联合用药剂量的概念设计剂量≠输出剂量输出剂量≠吸入剂量吸入剂量≠肺沉积量设计剂量以OXIS为例•设计剂量为12ug输出剂量为9ug•设计剂量为6ug输出剂量为4.5ug输出剂量设计剂量1996.1欧洲药学会建议包装上的标识剂量用输出剂量比设计剂量更好输出剂量≠吸入剂量MDI80%损失掉•空气、口腔、咽喉•储雾罐、贴壁、沉着、静电、半衰期•吸入量仅为输出量的1％18%(MDI)•储雾罐吸为输出量的10%20%30%40%•各种不同储雾罐吸入量不同吸入剂量≠肺沉积量•吸入技术（MDI的八字方针）•雾化器,雾化有效颗粒的多少喷射氧喷MDI、氧化贮雾罐性能•呼气量（补吸气、深慢长）•屏气好坏•吸入药的剂型（气、粉）•吸入方式（口、鼻）设计剂量吸入剂量的定义残留、气压、温度输出剂量药物丢失（空气面罩）吸入剂量漱口洗去的量呼出的量进入体内的药量鼻部量到GI的量肺沉积量典型的呼吸流量——时间图吸6004002000600400200呼成人儿童婴儿T1TTot流量ml秒吸入疗法•ICS如何才能发挥应得的效果•不同病人选择不同药物•不同病人选择不同装置•如何选择？依据是什么？•现有spacer的介绍及评价茶碱的规范应用为快速缓解、血浓度10-15ug/dl要足量要维持5mg/kg负荷量已用或病史不清2.5-3mg/kg负荷以0.75mg/kg/h维持量儿童成人茶碱半衰期,清除率的比较T1/2hCLL.kg.h儿童4.3±1.13(3.25-5.4)0.093±0.023成人6.58±3.16(3.4-9.6)0.054±0.019•为长期控制血浓度5ug/dl低剂量、稳态要用控释/缓释剂型6-9mg/kg/日葆乐辉AsmalonQ24h舒氟美、时尔平Q12h茶碱与红霉素的药代动力学氨茶碱氨茶碱＋红霉素0.074±0.019T1/2hCL4.3±1.136.02±1.270.093±0.023茶碱与酮替酚药代动力学参数变化氨茶碱氨茶碱＋酮替酚P0.07±0.023T1/2hCL5.02±2.124.11±2.240.057±0.0190.050.01茶碱在儿童药代动力学所提示的•为解痉按足量给时＋酮替酚安全•为长期控制加酮替酚不妥会使茶碱消炎作用消失/减弱规范治疗的药物快速缓解PRN每日长期控制快速缓解1.支气管扩张剂2受体兴奋剂M受体阻滞剂2.茶碱3.全身皮质激素2受体激动剂ATPCAMPCGMPAC0.5%喘乐宁原液0.03ml/kg/次1-4岁0.25ml4-8岁0.5ml8-12岁0.75ml12岁1-2ml加生理盐水至2ml雾化吸入茶碱：未用任何含茶碱类药•负荷量5mg/kg一次快点服药史不清楚者•负荷量2.5-3mg/kg快点•以后以0.75mg/kg/h维持长期控制药•吸入型支质激素二丙酸培氯米松丁地去炎松氟地卡松长期控制药缓释茶碱6-10mg/kg/日葆乐辉、埃斯玛隆QN时尔平、舒氟美Q12h长期控制药白三稀体阻滞剂安可来q12h顺乐宁Q.D长期控制药长效2激动剂吸入型福真托罗吸入型沙真托罗口服缓释片全特宁、邦备长期控制药色甘酸钠尼多克罗米酮替酚长期控制药•全身型皮质激素甲基强的松龙强的松琥珀酸氢化可的松氢化可的松地塞米松