哮喘诊治指南.

哮喘的疾病负担全球哮喘的流行现状JohnRees.BMJ2006;332:767–71中国哮喘的患病率大幅度上升0.9%1990年2000年1.5%总体的哮喘患病率67%YangKD,etal.Cellular&MolecularImmunology.2004;1(6):436-439.轻度哮喘也会发生致死性急性发作BergströmSE,etal.RespirMed.2008Sep;102(9):1335-41.研究调查了瑞典1994年-2003年间儿童和青年（1-34岁）的哮喘死亡率及其可能的危险因素，共收集了37例死于哮喘的病例。目前，全球范围的哮喘控制现状不容乐观AbstractdatafrompresentedfromERS07,ATS07,ATS0840.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT19分患者比例（%）美国（AIA）西欧（AIRE）亚太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010AIRIAP2最新数据：亚太地区哮喘患者的控制率仅为3%•一项社区横断面调查，纳入了4805例来自亚洲（包括中国在内的12个国家和地区）多个大城市的哮喘患者，评估哮喘控制状态、ACT和紧急医疗保健资源使用之间的相关性。哮喘控制基于GINA定义的标准进行评估。LaiCK,etal.Respirology.2011;16(4):688-97.中国哮喘患者的控制率为28.7%2008全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查中国哮喘联盟.中华医学会第六届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第二次大会2008控制不佳严重影响患者的生活质量DemolyP,etal.EurRespirRev.2010Jun;19(116):150-7.2008年欧洲国民健康状况调查中对欧洲5国的3619名年龄≥18岁的哮喘患者进行调查，利用ACT问卷评估患者的哮喘控制情况。ChapmanKR,etal.EurRespirJ.2008Feb;31(2):320-5哮喘未控制的患者过度利用医疗资源的风险35712.18(1.06,4.52)住院1.87(1.39,2.53)看专科医生3.50(2.63,4.66)急诊就诊5.83(4.92,6.90)计划外就诊5.68(4.91,6.58)医疗保健就诊比值比(95%CI)研究调查了10428例哮喘患者和354名医生，通过调查问卷了解患者的哮喘控制状况、医疗保健利用等情况。哮喘对中国患者的工作和生活造成了影响2008全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度调查全国城区哮喘患者控制现状和疾病认知程度的调查中国哮喘联盟.中华医学会第六届全国哮喘学术会议暨中国哮喘联盟第二次大会2008总结哮喘的发病机制和诊断哮喘的定义•哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾病•慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧•多数患者可自行缓解或经治疗缓解。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气流受限环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素哮喘发病机制GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.粘液分泌过多嗜酸粒细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落炎症是哮喘发病的核心GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.成人和儿童期哮喘具有相似的气道炎症改变•研究入组了47例哮喘患者，其中32例为成人，平均年龄42.8岁，另15名为儿童，平均年龄为11.7岁。对患者进行肺功能和痰液中嗜酸性粒细胞计数等检测，以评估儿童与成人哮喘的气道炎症是否存在差异。儿童成人细胞（%）中性粒细胞细胞（%）巨噬细胞淋巴细胞嗜酸粒细胞两组比较：P=NSPapadopouliE,etal.RespirMed.2006;100(8):1442-50.急性炎症时间慢性炎症气道重塑哮喘炎症发展过程气流受限的主要构成因素气道壁重塑纤维化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎症渗出)急性支气管痉挛(平滑肌收缩)继发于炎症的气道壁水肿直接和间接的气道高反应性GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.轻度哮喘患者已存在气道重塑BourdinA,etal.JAllergyClinImmunol.2007;119(6):1367-74•研究入组了50例严重哮喘患者，50例未经治疗的轻度哮喘患者和18名无哮喘者作为对照，对受试者进行支气管内活组织检查，测量基底膜厚度。哮喘的临床特征通常反复阵发性出现以下症状中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.相关检查•肺功能测定–通气功能测定–支气管舒张试验或激发试验–PEF变异率•痰液中嗜酸性粒细胞计数•呼出气NO检测•变应原皮试和血清特异性IgE测定中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项–支气管激发试验或运动试验阳性；–支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加绝对值≥200ml]；–最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.哮喘的鉴别诊断GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.总结哮喘的病情评估及治疗目标哮喘的分期是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GINA2011:哮喘控制评估任何急性发作出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘†根据定义，在任何一周内出现一次急性发作，该周则为哮喘未控制周；‡对于≤5岁儿童患者，在未使用支气管扩张剂的情况下所测得的肺功能值不可靠A.评估当前临床控制水平（评估期应超过4周）临床特征哮喘控制(满足以下所有条件)哮喘部分控制(任何一周存在以下任何一项表现)哮喘未控制日间症状无(或≤2次/周)＞2次/周≥3项的哮喘部分控制临床特征*†活动受限无任何一次夜间症状/觉醒无任何一次需要使用缓解药物/急救药物无(或≤2次/周)2次/周肺功能（PEF或FEV1）‡正常80%预计值或个人最佳值（若已知）B.评估未来风险(急性发作风险，病情不稳定，肺功能迅速下降，副作用)与未来不良事件风险增加的相关因素包括：哮喘临床控制不佳；过去一年频繁哮喘急性发作；曾因为严重哮喘而住院治疗；FEV1低；烟草暴露；高剂量的药物治疗。GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.GINA2011:哮喘分级•应在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级：控制、部分控制、未控制–这种分级方法更容易被临床医师掌握–有助于取得更好的哮喘控制•病情严重程度的分级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持续–主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断–在临床研究中更有其应用价值–“严重程度”应同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应–基于以上第三点的考虑,GINA不推荐以严重程度作为调整治疗的唯一依据分级变化较大，需要深刻理解和掌握真正的哮喘控制仍意味着控制六项复合指标GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2006GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011•当前临床控制−无（或≤2次/周）白天症状−无日常活动（包括运动)受限−无夜间症状或因哮喘憋醒−无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗−肺功能正常或接近正常−无哮喘急性加重•未来风险哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）＜100100～120＞120脉率变慢或不规则奇脉无，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用β2-受体激动剂后PEF预计值或个人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用时间＜2hPaO2(吸空气,mmHg)正常≥60＜60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45＞45SaO2（吸空气,%）＞9591～95≤90≤90pH降低中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011达到完全控制的患者，具有更好的哮喘控制稳定性•GOAL研究是一项为期1年的随机、分层、双盲、平行研究，入组了3421例哮喘未控制的患者，比较舒利迭与氟替卡松达到指南定义的复合控制目标。一项事后分析评估哮喘控制水平与哮喘控制稳定性之间的关系。BatemanE.D.,etal.Allergy.2008Jul;63(7):932-8第2阶段:020406080100完全控制良好控制第1阶段达到的控制水平第2阶段的周数(%)未控制哮喘控制达到完全控制的患者，具有更高的生活质量BatemanE.D.,etal.EurRespirJ2007;29:56-63.n=90n=101n=110层2患者*