医务人员职业暴露情况登记表

北京优联耳鼻喉医院医务人员职业暴露情况登记表1.姓名：2.性别：3.年龄：4.科室：5.电话：6.工作类别：（1）医生（正式□进修□实习□）（2）护士（正式□进修□实习□）（3）医技人员（正式□进修□实习□）（4）行管人员□（5）护理员□（6）医疗服务人员□（7）保洁员□7.暴露时间：年月日时分8.暴露部位：9.暴露地点：10.暴露发生经过：11.暴露方式：（1）接触暴露：无破损皮肤□破损皮肤□黏膜□（2）针刺或锐器割伤□（3）其他方式：抓伤□咬伤□；致破损出血□无破损出血□12.暴露锐器种类：（1）空心针□（2）实心针□（3）刀片□（4）其他器械13.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：有□无□不知道□14.暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他15.暴露时是否戴手套：是□否□16.暴露发生时有无不正确的操作：有□无□不知道□17.暴露程度：（1）一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）（2）二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）（3）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）18.暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：知道□不知道□19.暴露后局部处理：（1）挤血□（2）冲洗□（3）消毒□（4）未处理□20.暴露前是否接种过乙肝疫苗：是□否□是否产生抗体：是□否□接种时间：年月最后一次复查抗体阳性时间：年月日21.既往传染病病史：（1）HIV感染或携带有□无□（2）乙肝感染或携带有□无□（3）丙肝感染或携带有□无□22.暴露源情况：病人姓名床号住院号暴露源不明□23.病人患血源传播性疾病情况：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□（5）不清楚□（6）其他24.是否接受预防治疗：（1）是□（2）否□25.填表人签名填写日期：年月日26.临床科室负责人意见及签名：——————————————————————————————————以下内容由医院感染管理科填写留存结论：暴露后未感染□暴露后感染：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□诊断时间：年月日医院感染管理科签名：