咯血的护理个案

护理个案学校名称：班级：学生姓名：实习科室：实习时间：上海交通大学医学院附属新华医院成人科病人入院评估姓名楚庆海科别呼吸内科病室二病区床号2住院号A23579基本资料性别女年龄80民族汉籍贯上海职业退休人员婚姻状况已婚文化程度未提供工作单位未提供联系地址杨浦区凤城二村10号304室电话[phone]联系人未提供关系未提供入院日期_2013年11月17日11时20分入院方式√急诊门诊转诊步行轮椅平车陪同者父母配偶√子女其他生命体征T_37oCP76次/分R20次/分BP146/96mmHgKpa体重67kg身高166cm过敏史已作√未作入院介绍√已作未作通知医生日期2013.11.17时间11:30医生姓名王妍敏接待护士签名健康教育资料收集日期2013.11.17时间13:00来源√病人家属其他姓名______关系____入院诊断咯血待查入院经过(主诉+现病史)主诉：突发咯血半天现病史：患者于今日凌晨3点左右先是咽喉部干痒不适，咳嗽约3-4声后突发咯血，血为鲜红色，共约4-5口，自诉约有3ml，伴胸闷不适，无发热、头晕、头痛、黒曚、盗汗、心前区痛、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀。遂于今晨8点至我院急诊就诊，为进一步治疗，门诊拟以“咯血待查”收治入院。过去病史无√有主要疾病慢性支气管炎、高血压手术住院(注明年月)__________________________目前用药√无不详有药名用法剂量_____________________________________________________家族史√无有与患者关系疾病诊断吸烟√不吸吸烟每日____________包已抽________年已戒烟_______年饮酒不饮√偶饮大量每日_______ml已饮_________年认知*感觉意识√清淡漠嗜睡半昏迷其他__________面部表情√平静忧郁愁苦不能评估其他___________语言沟通√正常语言困难失语不能评估其他______√普通话方言感觉视觉√正常近视远视弱视其他__________听觉√正常弱听失聪其他__________定位√正常晕眩上海第二医科大学附属新华医院成人科病人入院评估(续)认知*感觉舒适度无不适√稍不适疼痛部位___________性质__________程度___________思维√正常混乱注意力分散记忆力下降不能评估其他__________心理反应√一般开朗忧虑紧张恐惧思念正常对疾病的认识认识√不理解不能正视隐瞒家属对疾病的认识认识√一知半解不知道不能评估家庭家庭情况一般√美满欠佳夫妻关系和睦欠佳分居离异√丧偶其他_______子女无√有子__个女1__个关系√和睦欠佳活动*运动心血管心率____次/分心律70次/分√齐不齐EKG未做√正常异常心脏不适√无心慌胸闷其他___________末梢循环√正常肢端发绀肢端无搏动呼吸道呼吸频率20次/分呼吸形态√正常不规则气促缓慢困难_____________辅助呼吸无√有√吸氧3升/分气管插管气管切开其他______活动障碍√无全瘫截瘫偏瘫部位___________________其他_________________处理能力(1～3):完全依赖协助自理进食√个人卫生√行走√入厕√上下床√上海第二医科大学附属新华医院成人科病人入院评估(续)营养*代谢饮食√普食流质半流质特殊饮食____________禁食鼻饲量_______ml胃管更换日期__________________食物偏好_____________________忌食_________________食欲正常增加√减低不思饮食恶心吞咽困难体型√正常肥胖瘦小近期体重增加√减低无变化口腔黏膜√完整破损其他______假牙√无有上下固定活动皮肤黏膜颜色√正常苍白潮红黄染紫绀其他__________弹性√正常水肿部位__________温度√正常湿冷湿热完整性√完整皮疹出血点脓胞破损溃疡部位________大小_________排泄排尿√正常异常潴留失禁尿频尿急少尿留置导尿导尿管更换日期________________排便√正常次数1次/天异常便秘失禁腹泻造口部位__________引流√无有类型_________引流液性状__________量______________ml出血√无有性状___________量__________ml出汗√正常异常睡眠睡眠习惯___________小时/天√正常失眠辅助睡眠√无有药物___________午睡:√无有宗教√无佛教基督教天主教回教其他___________其他费用支付公费自费√医保其他_______________上海交通大学医学院附属新华医院护理记录姓名楚庆海科别呼吸内科病室二病区床号2住院号A23579页数1日期时间P.I.O.记录（P＝问题I＝措施O＝结果）签名2013.11.1709：30P1、知识缺乏：缺乏疾病发生、发展、治疗等相关知识顾玲洁I1、疾病在冬春季节易反复发作，应避免受凉、注意保暖，防止感冒；顾玲洁I2、指导正确及时地留取痰标本、痰培养等。保持病室内空气的新鲜和一定的温湿度。顾玲洁2013.11.1811:00O1：病人在入院1-2天内逐步了解疾病情况。顾玲洁2013.11.1712:00P2、气体交换受损：与肺部炎症所致的呼吸道阻塞有关顾玲洁I1、密切监测病人动脉血气分析值，给予吸氧2-3L/min,提高血氧饱和度，增加病人的舒适度。顾玲洁I2、观察病人呼吸频率、节律、深度的变化，有无皮肤色泽和意识状态改变。如果病情恶化，准备气管插管和吸引器等急救物品。顾玲洁2013.11.1814:00O2：病人呼吸频率为20次/min，在正常范围内。顾玲洁2013.11.1815:00P3、清理呼吸道无效：与肺部炎症、痰液粘稠、咯血等有关顾玲洁I1、鼓励和协助病人有效咳嗽、排痰，及时清除口腔和呼吸道内痰液、分泌物。顾玲洁I2、痰液粘稠不易咳出时，若病情允许可扶病人坐起，给予拍背，协助咳嗽。痰多时可采用体位引流。观察痰液的色、质、量及咳嗽的性质。顾玲洁I3、告知病人咯血时不能屏气，保持呼吸道通畅，取平卧位，头偏向一侧，轻轻将血咳出。及时漱口，擦净血迹，保持口腔舒适。观察咯血的色、质、量及出血的速度。顾玲洁2013.11.1913:00O3、病人能自主排痰及咯血。顾玲洁2013.11.2015:00P4、焦虑：与担心疾病的预后、健康的威胁有关顾玲洁I1、主动询问和关心病人的需要，鼓励病人说出内心感受，与病人进行有效的沟通。顾玲洁I2、帮助病人去除不良心理反应，树立治愈疾病的信心。咯血时不要紧张，保持镇静，采取侧卧位或平卧位头偏向一侧，将血轻轻咳出，使呼吸道通畅。顾玲洁I3、血压持续增高时，应注意休息与活动，保证良好的睡眠。多饮水、吃蔬菜水果，保持大便通畅。顾玲洁2013.11.2110:00O4、病人血压128/89，得到控制。能积极配合各项治疗及检查。顾玲洁2013.11.2208:00P5、有窒息的危险：与咯血时血液不能及时排出有关顾玲洁I1、窒息发生时，置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出，迅速用鼻导管连接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血。顾玲洁I2、给予高流量吸氧顾玲洁I3、遵医嘱使用呼吸中枢兴奋剂，密切观察病情变化顾玲洁I4、稳定病人情绪，建立静脉通路顾玲洁2013.11.2313:00O5、病人未发生窒息顾玲洁2013.11.2409:00P6、潜在并发症：头痛，与血压升高有关顾玲洁I1、保证身心休息与适当活动，提高机体活动能力。保持病室内安静，避免环境嘈杂，光线柔和，尽量减少探视。顾玲洁I2、嘱病人避免劳累、情绪激动、精神紧张等。可鼓励病人听音乐，看画报，以调节紧张情绪，保持稳定的心态。避免迅速改变体位。顾玲洁I3、定时服用降血压药物，不可自行增减药量或突然撤换药物。顾玲洁2013.11.2610:00O6、病人血压平稳，未发生头痛顾玲洁上海交通大学医学院附属新华医院护理诊断项目表姓名楚庆海科别呼吸内科病室二病区床号2住院号A23579序号确认日期护理诊断／问题签名效果评价停止日期签名12013.11.17知识缺乏：缺乏疾病相关知识顾玲洁R2013.11.18顾玲洁22013.11.17气体交换受损：与肺部炎症所致的呼吸道阻塞有关顾玲洁R2013.11.18顾玲洁32013.11.18清理呼吸道无效：与肺部炎症、痰液粘稠、咯血等有关顾玲洁I2013.11.19顾玲洁42013.11.20焦虑：与担心疾病的预后有关顾玲洁R2013.11.21顾玲洁52013.11.22有窒息的危险：与咯血时血液不能排出有关顾玲洁R2013.11.23顾玲洁62013.11.24潜在并发症：头痛顾玲洁R2013.11.26顾玲洁备注：效果评价：Ｒ＝解决Ｉ＝进步Ｕ＝不变Ｗ＝恶化上海交通大学医学院附属新华医院计划护理单姓名楚庆海科别呼吸内科病室及床号二病区2床住院号A23579页数1日期序号护理诊断护理措施效果评价日期效果停止日期2013.11.171知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关1、疾病在冬春季节易反复发作，应避免受凉、注意保暖，防止感冒；2、指导正确及时地留取痰标本、痰培养等。保持病室内空气的新鲜和一定的温湿度。11.18111.182013.11.172气体交换受损：与肺部炎症所致的呼吸道阻塞有关1、密切监测病人动脉血气分析值，给予吸氧2-3L/min，提高血氧饱和度，增加病人的舒适度。2、观察病人呼吸频率、节律、深度的变化，有无皮肤色泽和意识状态改变。如果病情恶化，准备气管插管和吸引器等急救物品。11.18111.182013.11.183清理呼吸道无效：与肺部炎症、痰液粘稠、咯血等有关1、鼓励和协助病人有效咳嗽、排痰，及时清除口腔和呼吸道内痰液、分泌物。2、痰液粘稠不易咳出时，若病情允许可扶病人坐起，给予拍背，协助咳嗽。痰多11.19211.19时可采用体位引流。观察痰液的色、质、量及咳嗽的性质。3、告知病人咯血时不能屏气，保持呼吸道通畅，取平卧位，头偏向一侧，轻轻将血咳出。及时漱口，擦净血迹，保持口腔舒适。观察咯血的色、质、量及出血的速度。2013.11.204焦虑：与担心疾病的预后有关1、主动询问和关心病人的需要，鼓励病人说出内心感受，与病人进行有效的沟通。2、帮助病人去除不良心理反应，树立治愈疾病的信心。咯血时不要紧张，保持镇静，采取侧卧位或平卧位头偏向一侧，将血轻轻咳出，使呼吸道通畅。3、血压持续增高时，应注意休息与活动，保证良好的睡眠。多饮水、吃蔬菜水果，保持大便通畅。11.21111.212013.11.225有窒息的危险1、窒息发生时，置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块11.23111.23排出，迅速用鼻导管连接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血。2、给予高流量吸氧3、遵医嘱使用呼吸中枢兴奋剂，密切观察病情变化。4、稳定病人情绪，建立静脉通路2013.11.246潜在并发症：头痛1、保证身心休息与适当活动，提高机体活动能力。保持病室内安静，避免环境嘈杂，光线柔和，尽量减少探视。2、嘱病人避免劳累、情绪激动、精神紧张等。可鼓励病人听音乐，看画报，以调节紧张情绪，保持稳定的心态。避免迅速改变体位。3、定时服用降血压药物，不可自行增减药量或突然撤换药物。11.26111.26注：效果评价１，基本解决２部分解决３未解决上海交通大学医学院附属新华医院健康教育姓名楚庆海科别呼吸内科床号2住院号A23579饮食指导给予适量蛋白质、高维生素、清淡饮食，以增强抗病能力，延缓疾病进程。多进含铁饮食，如猪肝、菠菜等。鼓励多饮水，足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润，有利于痰液稀释和排出。保持口腔的清洁卫生。休息活动指导注意保暖，尽肯能卧床休息，生活有规律性。参加体育锻炼，防止感冒，增强体质。避免过度疲劳，感冒流行时少去公共场所。用药指导遵医嘱服用高血压药物、平喘药及催眠剂。指导治疗药物的疗效、用法、疗程、副作用，不可自行减药或减量，定期随访。其他指导1、避免诱因，如淋雨、吸烟、酗酒，防止过度疲劳，季节交换