医学教育网执业医师及助理医师讲义

第1页第一章食管、胃、十二指肠疾病第一节胃食管返流病大纲要求一、发病机制二、临床表现三、辅助检查四、诊断五、治疗与预防一、发病机制抗返流防御机制减弱+返流物对食管黏膜攻击作用。1.食管抗返流防御机制减弱（1）抗返流屏障（2）食管清酸作用生理情况病理情况抗返流屏障最主要的是食管下括约肌（LES）的功能状态。正常LES静息压（LESP）为l0～30mmHg（1）LESP下降，见于A.食物：高脂肪、巧克力；B.药物：钙通道拮抗剂、地西泮类；C.贲门失弛缓术后；D.激素：缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽（2）LESP相对下降，见于A.腹内压增高：妊娠、腹水、呕吐、负重劳动B.胃内压增高：胃扩张、胃排空延迟（3）LESP正常者，一过性下食管括约肌松弛（TLESR）——与吞咽无关的下食管括约肌自发性松弛续表食管清酸作用①食管蠕动起容量清除作用；②唾液发挥缓慢中和作用食管裂孔疝（腹段食管和部分胃经膈食管裂孔进入胸腔）形成,降低食管对酸清除能力，并使LES下降第2页续表食管黏膜屏障食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HC03-、复层鳞状上皮、黏膜下丰富的血供长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍削弱2.返流物对食管黏膜的攻击作用A：最主要：胃酸和胃蛋白酶B：胆汁中的非结合胆盐和胰酶二、临床表现食管症状症状A.典型：反酸、烧心B.非典型：胸痛、吞咽困难、上腹痛并发症A.食管狭窄B.上消化道出血C.食管腺癌D.Barrett食管【细节考点TANG】Barrett食管：在反流物的损伤和刺激下，食管远端的鳞状上皮出现柱状上皮化生——癌前病变。食管外症状相关反流性——咳嗽综合征、喉炎综合征、哮喘综合征、蛀牙综合征可能相关咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化、复发性中耳炎三、辅助检查1.内镜检查——最准确。内镜判断食管炎程度的标准（洛杉矶分级法）分级标准正常A级B级C级D级食管黏膜无破损一个或一个以上黏膜破损，长径＜5mm一个或一个以上黏膜破损，长径＞5mm，但没有融合性病变黏膜破损有融合，但＜75%的食管周径黏膜破损有融合，≥75%的食管周径怎么记？内镜判断食管炎程度的标准（洛杉矶分级法）分级标准（简化记忆TANG）正常A级B级C级D级（-）5mm5mm，不融合融合，但75%周径融合，≥75%周径2.食管pH监测——判断有无酸反流，为有无食管内过度酸暴露提供客观证据。常用指标：pH＜4的总百分比、pH＜4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间。3.食管滴酸试验：出现胸骨后疼痛或烧灼感为（+）。4.食管测压：测定LES压力。第3页5.食管X线检查：敏感性较低。四、诊断1.反流症状：典型的烧心、反酸等，可初步诊断。2.内镜检查：确诊。3.食管pH监测：食管内有过度酸暴露，则诊断成立。4.质子泵抑制剂（PPI）试验治疗：质子泵抑制剂（双剂量）治疗1～2周后，如反酸、烧心的症状明显改善，则支持诊断。五、治疗及预防1.一般治疗：①避免饱餐及睡前2小时内进食，餐后不宜立即卧床；②减少引起腹压增高的因素；③尽量避免使用能降低LES压力的食物和药物；④超重，特别是腰围过大——减轻体重。2.药物治疗药物种类特点代表药促胃肠动力剂增加LESP、改善食管蠕动功能、促进胃排空，减少胃食管反流及食管酸暴露时间多潘立酮、莫沙比利抗酸剂适合症状轻、间歇发作者作为临时缓解症状用铝碳酸镁、氢氧化铝续表抑酸剂H2受体拮抗剂减少胃酸分泌，更适宜轻、中度患者。疗程8～12周XX替丁质子泵抑制剂抑酸作用强，特别适合症状重、严重食管炎及合并上消化道出血者XX拉唑3.维持治疗·常用H2受体拮抗剂和PPI。·可持续用药或按需治疗。·持续用药更适宜有食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管等并发症者。多采用递减策略，以调整至患者无症状的最小剂量为适宜剂量。4.抗反流手术——胃底折叠术。手术指征：①严格内科治疗无效；②不能忍受长期服药；③食管狭窄——经反复扩张后仍反复发作，特别是年轻人；④确证由反流引起的严重呼吸道疾病。5.内镜治疗：改善症状。【实战演习】胃食管反流病的主要发病机制不包括A.夜间胃酸分泌过多B.LESP降低C.异常的LES一过性松弛D.胃排空异常E.食管廓清能力下降【答案】A第4页反流物中对食管黏膜有损害作用的主要成分是A.胆汁B.胰液C.胃酸与胃蛋白酶D.胰蛋白酶E.胆盐【答案】C患者男性，31岁，主诉胸骨后疼痛伴烧心1月余，首先要考虑下列哪种疾病A.肠易激综合征B.胃溃疡C.慢性胃炎D.胃食管反流病E.心绞痛【答案】D确诊反流性食管炎主要依靠A.既往病史B.内镜检查C.食管X线钡餐检查D.药物试验治疗E.食管pH值监测【答案】B下列不是胃食管反流病并发症的是A.食管狭窄B.胃癌C.食管腺癌D.消化道出血E.Barrett食管【答案】B胃食管反流病治疗措施不包括A.应用促胃肠动力药B.抗酸治疗C.避免饮用咖啡和浓茶D.减肥E.高脂肪饮食【答案】E治疗反流性食管炎效果最好的药物是A.奥美拉唑B.肾上腺皮质激素C.苯海拉明D.雷尼替丁E.异丙嗪【答案】A第二节食管癌大纲要求一、病理二、临床表现三、诊断与鉴别诊断四、治疗一、病理1.食管的解剖分段：（1）颈段：自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处，下界距门齿18cm。（2）胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面，24cm。（3）胸中段（癌多见）：自气管分叉平面至贲门口全长的上1／2。食管癌较多见于胸中段，32cm。（4）胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长的下1／2，40cm。2.食管癌组织学类型第5页（1）鳞状细胞癌：分为高、中、低分化。（2）腺癌：起源于食管下1／3的Barrett黏膜；（3）小细胞癌：极少见，来自神经内分泌细胞。3.癌前改变癌前疾病——慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失迟缓症、食管管型、反流性食管炎、食管良性狭窄。癌前病变——鳞状上皮不典型增生（轻度、中度和重度）。4.分期——国际抗癌联盟（UICC）2002年公布的食管癌TNM分期：（1）T：原发肿瘤；（2）N：区域淋巴结；（3）M：远处转移。【早期食管癌】局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括：A.原位癌B.粘膜内癌C.粘膜下癌5.大体分型——一定要注意早期/中晚期？具体分型按肉眼或内镜所见（早期）A.隐伏型（充血型）——最早期，多为原位癌；B.斑块型——最多见；C.糜烂型；D.乳头型，病变较晚中晚期A.髓质型管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。为均匀致密的实体肿块第6页B.蕈伞型瘤体呈蘑菇样突起C.溃疡型溃疡深入肌层，阻塞程度较轻D.缩窄型（硬化型）瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞E.腔内型瘤体呈息肉样向管腔内突出，有蒂与食管壁相连。2011年《食管癌规范化诊治指南（试行）》增加6.扩散及转移（1）直接扩散。（2）淋巴转移。（3）血行转移：较晚，可转移到肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑。二、临床表现早期症状——吞咽固体食物时不适感（常不典型，易被忽略）。包括：A.哽噎感、胸骨后烧灼、针刺或牵拉摩擦样疼痛；B.食物通过缓慢，并有停滞感或异物感；C.在吞咽流体食物后缓解、消失。中晚期典型症状——进行性咽下困难症状原因1.声音嘶哑侵犯喉返神经2.持续胸痛或背痛侵犯食管旁组织3.Horner综合征压迫颈交感神经节4.呛咳食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道5.吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染侵入气管、支气管，出现食管气管或食管支气管瘘6.黄疸、腹水、昏迷肝、脑转移7.有黏液样物反流咽下的唾液及食管的分泌物8.梗阻症状暂时减轻，病情似乎好转癌肿梗阻引起的炎症水肿暂时消退、或部分癌肿脱落【补充TANG】Horner综合征：瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷——颈交感神经受损·患者逐渐消瘦、脱水、无力。·最后出现恶病质状态。体格检查早期：可（-）。中晚期：应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无腹水、胸水等远处转移体征。三、诊断与鉴别诊断1.诊断——如何选择？——重要考点！A.食管X线稀钡双重对比造影检查第7页B.内镜检查C.CT扫描D.食管脱落细胞检查E.超声内镜检查（EUS）（1）食管X线稀钡双重对比造影检查——影像学诊断首选！食管癌X线稀钡双重对比造影结果早期（1）食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；（2）局限性管壁僵硬，蠕动中断，钡剂滞留；（3）小的充盈缺损；（4）小龛影中、晚期明显的不规则狭窄、充盈缺损或龛影，管壁僵硬。狭窄上方食管可扩张（2）内镜检查临床已有症状或怀疑有早期病变又未能明确诊断者——首选纤维食管镜。在直视下钳取多块组织做病理组织学检查——提高早期食管癌检出率的关键。（3）CT扫描食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访；尤其是增强CT——显示食管与邻近器官的关系，如果食管壁局部厚度超过5mm，与周围组织界限模糊，提示食管有病变可能。确定放射治疗靶区。（4）食管脱落细胞检查简便易行，普查筛选诊断方法，早期病变阳性率可达90%～95%。吞入双腔塑料带网气囊食管细胞采集器，充气后缓慢拉出带网气囊，取网内附着物做脱落细胞检查。（5）超声内镜检查（EUS）判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移；第8页肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后。出题角度——食管癌的诊断手段选择（TANG）题干选项1.确诊A.内镜/食管镜/胃镜2.普查、筛选B.食管脱落细胞检查3.影像学检查首选C.食管X线稀钡双重对比造影4.显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区D.CT5.判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移E.超声内镜检查（EUS）2.鉴别诊断——6（重要，7月实践技能考试第一站用）早期：无典型症状，需与（1）胃食管反流病（2）食管静脉曲张和（3）食管憩室鉴别。中晚期：出现咽下困难，需与（1）贲门失弛缓症（2）食管良性肿瘤（3）食管异物及良性狭窄相鉴别。（1）胃食管反流病（上一节）（2）食管胃底静脉曲张肝硬化的常见并发症——后详述。上消化道X线：食管静脉曲张——虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉曲张——菊花样充盈缺损。（3）食管憩室·概念：食管壁的局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋。临床表现：早期常无症状。①发生炎症水肿,可有咽下哽噎感或胸骨后、背部疼痛感。②憩室增大，可在吞咽时有咕噜声。第9页③憩室内有食物潴留，可引起颈部压迫感。④淤积的食物分解腐败后可有恶臭味，并致黏膜炎症水肿，引起咽下困难或食物返流。体检：有时颈部可扪到质软肿块，压迫时有咕噜声。巨大憩室可压迫喉返神经而出现声音嘶哑。诊断：主要依靠食管吞钡X线检查，有时需食管镜排除癌变。（4）贲门失弛缓症·概念：指吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。临床表现：①咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。常与精神因素有关。②热食较冷食易于通过，有时咽固体食物因可形成一定压力，反而可以通过（与食道癌相反！）。③初为间歇发作，后呈持续性进食困难。在夜间可发生气管误吸，并发肺炎。诊断——食管吞钡造影：1.典型特征：食管蠕动消失,食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状，边缘整齐光滑,上端食管明显扩张，可有液面，钡剂不能通过贲门。2.吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯5～10mg可以使贲门弛缓，受阻钡剂通过。纤维食管镜检查：可确诊。（5）食管良性肿瘤分型：①壁内型：发生于食管肌层，最常见食管平滑肌瘤，约占食管良性肿瘤的3／4。②腔内型：包括息肉及乳头状瘤。③黏膜下型：有血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤。症状和体征:①较大的肿瘤：咽下困难、呕吐和消瘦等；②部分可有：吸入性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感；③血管瘤：可发生出血。诊断：需经X线检查和内镜检查。①平滑肌瘤：黏膜完整，呈椭圆形、生姜形或螺旋形。②食管X线吞钡检查：可出现“半月状”压迹。③食管镜检查：肿瘤表面黏膜光滑、正常。（切勿进行食管黏膜活检致使黏膜破坏）。第10页（6）食管异物及良性狭窄——儿童及年轻人多见。食管异物、食管化学性烧伤（误服强酸或强碱）——食管狭窄的病史。反流性食管炎引起的瘢痕性狭窄——位于食管下段，伴食