哮喘诊疗方案

哮病(支气管哮喘)诊疗方案哮病，又称哮喘病、哮证。系宿痰伏肺，因外邪、饮食、情志、劳倦等因素，致气滞痰阻，气道挛急、狭窄而发病。它是一种以发作性喉中哮鸣音有声，呼吸困难，甚则喘息不得平卧为主要表现的反复发作性肺系疾病。本病相当于现代医学的支气管哮喘。一、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH／T5—2008)。(1)发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口抬肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。(2)呈反复发作性，常因气候突变、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。发作前多有鼻瘁、喷嚏、咳嗽、胸闷等症状。(3)有过敏史或家族史。(4)两肺可闻及哮鸣音或伴有湿哕音。(5)血嗜酸性粒细胞可增高。(6)痰液涂片可见嗜酸细胞。(7)胸部x线检查一般无特殊改变，久病可见肺气肿征。2．西医诊断标准：参照《支气管哮喘防治指南》(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年)。(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理及化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。(4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。(5)临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)，应至少具备以下l项试验阳性：支气管激发试验或运动激发试验阳性；支气管舒张试验阳性FEVl增加≥12％，且FEVl增加绝对值/200ml；呼气流量峰值(PEF)日内(或2周)变异率---20％。符合l～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。(二)病期诊断1．急性发作期：指喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。2．慢性持续期：是指每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。3．缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。(三)证候诊断1．发作期(病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者)(1)风哮：时发时止，发时喉中哮鸣有声，反复发作，止时又如常人，发病前多有鼻瘁、咽痒、喷嚏、咳嗽等症，舌淡苔白，脉浮紧。(2)寒哮：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，痰多、色白多泡沫，易咯，口不渴或渴喜热饮，恶寒，天冷或受寒易发。肢冷，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。(3)热哮：喉中痰鸣如吼，咯痰黄稠，胸闷，气喘息粗，甚则鼻翼煽动，烦躁不安，发热口渴，或咳吐脓血腥臭痰，胸痛，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。(4)虚哮：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚至持续喘哮，咳痰无力，舌质淡或偏红，或紫暗，脉沉细或细数。2．缓解期(病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者)(1)肺脾气虚证：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠乏力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。(2)肺肾两虚证：气短息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰膝酸软，心慌，不耐劳累，或五心烦热，颧红，口干，舌质红，少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药和中成药1．发作期(病期诊断中属急性发作期和部分慢性持续期患者)(1)风哮治法：祛风涤痰，降气平喘。推荐方药：黄龙舒喘汤加减，炙麻黄、地龙、蝉蜕、紫苏子、石菖蒲、白芍、五昧子、白果、甘草、防风。中成药：二陈止哮胶囊（本院协定方）(2)寒哮治法：宣肺散寒，化痰平喘。推荐方药：射干麻黄汤加减，射干、麻黄、细辛、半夏、杏仁、生姜、紫菀、冬花、甘草。(3)热哮治法：清热宣肺，化痰定喘。推荐方药：定喘汤加减，麻黄、黄芩、桑白皮、苏子、半夏、银杏、杏仁、款冬花、甘草。中成药：咳喘宁口服液（本院协定方）。(4)虚哮治法：补肺纳肾，降气化痰。推荐方药：调补肺肾方合补肾益气颗粒方加减，五味子、党参、丹参、茯苓、山茱萸、淫羊藿、黄芪、生地。2．缓解期(病期诊断中属缓解期和部分慢性持续期患者)(1)肺脾气虚证治法：健脾补肺益气。推荐方药：玉屏风散和六君子汤加减，黄芪、白术、防风、党参、茯苓、甘草、陈皮、半夏。(2)肺肾气虚证治法：补益肺肾，纳气平喘。推荐方药：补肾益气颗粒方和生脉地黄汤，黄芪、淫羊藿、茯苓、葶苈子、白术、山药、山萸肉、，枸杞子、甘草、熟地黄、川贝等。中成药：平喘固本胶囊（本院协定方）。(二)静脉滴注中药注射液1．痰热证可选取清开灵注射液。2．阳虚证明显可选用参附注射液。3．气虚或气阴两虚证明显可选用生脉注射液、黄芪注射液。(三)针灸治疗可根据不同分期、不同证候选择针刺清喘穴(急性期)、火针疗法、热敏灸疗法(缓解期)、雷火灸(缓解期)和拔罐等。采用传统针、灸、拔罐方法需辨证取穴和(或)循经取穴，在选择治疗方案的同时，根据急性期常见症状如痰多、发热、气喘等加减穴位。如实证选用肺俞、膻中、天突、尺泽。风寒者配风门，风热者配大椎、曲池、肝郁者配太冲，痰盛者配丰隆，喘甚者配定喘；虚证选用肺俞、肾俞、膏肓、太渊。肺气虚配气海、肾气虚配太溪、盗汗配阴郄，喘甚配定喘、天突。(四)其他疗法根据病情可选择其他有明确疗效的治疗方法，如：穴位贴敷、穴位注射、穴位埋线、电磁波治疗、经络(针)刺激法等。经络刺激法可选用数码经络导平治疗仪、经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪。电磁波治疗可选用特定电磁波治疗仪等设备。对于证属寒哮证、肾虚寒哮证者，在口服中药的同时，在肺俞、肾俞等穴位外敷固本咳喘膏、注射喘可治注射液、埋线。(五)当患者喘憋严重，缺氧的情况下，及时吸氧；痰粘难咯可视情况采取雾化吸入、机械辅助排痰；喘憋持续不缓解，出现呼吸衰竭时可选用：BIPAP呼吸机辅助通气、有创机械通气。(六)内科基础治疗参照《支气管哮喘防治指南》(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年)。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、某些缓解药物的使用、合并感染及发热的处理原则与方法等。(七)护理1．起居护理：哮喘发作时卧床休息，重者取半卧位或端坐位；寒哮、虚哮证患者的病室宜向阳温暖，胸背部保暖；热哮证患者的室温宜偏凉；痰黏稠难以咯出时，注意翻身拍背。2．给药护理：中药汤剂一般宜温服，寒哮证宜热服；哮喘发作有规律者，可在发作前1～2小时服药以缓解症状，服药后观察其效果和反应。3．饮食护理：注意饮食调护，保持大便通畅；饮食宜清淡、富营养，不宜过饱、过甜、过咸，忌生冷、辛辣、鱼腥发物、烟酒等食物；喘憋多汗者，嘱多饮水。4．情志护理：解除患者思想顾虑，消除紧张心理；满足患者的心理需求，积极配合治疗与护理。5．健康指导(1)通过耐心、细致的交谈，评估病人对疾病知识的了解程度，确认妨碍治疗的因素。(2)避免哮喘的诱发因素，如避免摄入引起过敏的食物，室内不种花草，不养宠物，经常打扫房间，清洗床上用品等。(3)帮助病人理解哮喘发病机制及其本质、发作先兆、病症等。指导病人掌握峰流速仪的使用方法，自我监测症状，预防发作，通过定期肺功能监测，客观评价哮喘发作的程度。(4)帮助病人学会在急性发作时能简单、及时地处理，掌握正确的药物吸入技术，如MDI、干粉吸入等，讲解常用药物的用法、剂量、疗效、副作用，与病人共同制定长期管理、防止复发的计划。(5)积极参加体育锻炼，尽可能改善肺功能，最大程度恢复劳动能力，并预防疾病发展为不可逆性气道阻塞，防止发生猝死。三、疗效评价(一)评价标准1．哮喘控制测试(ACT表)完全控制：25分；部分控制：20～24分；未得到控制20分。2．中医证候疗效判定标准临床痊愈临床症状、体征消失或基本消失，中医证候积分减少／95％显效临床症状、体征明显改善，中医证候积分减少≥。70％有效临床症状、体征均有好转，中医证候积分减少≥30％无效临床症状、体征无明显改善，甚或加重，中医证候积分减少不足30％(二)评价方法临床控制测试(AcT表)哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如：哮喘控制测试(ACT)、哮喘控制问卷(ACQ)，哮喘治疗评估问卷(ATAQ)等，也可用于评估哮喘控制水平。哮喘评估工具ACT经国内多中心验证表明，不仅易学易用且适合中国国情。参照《支气管哮喘防治指南》(中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年)。过去四周内，在学习，工作或家中，有多少时间哮喘防碍您正常工作得分1.所有时间2.大我数时候3.有些时候4.很少时候5.没有过去四周内，您有多少次呼吸困难1.每天不止一次2.一天一次3.每周3-6次4.每周1-2次5.完全没有过去四周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、难闷或痛痛）您有多少次夜间醒来或早上比平时早醒1.每周4晚或更多2.每周2-3晚3.每周1次4.1-2次5.没有过去四周，您有多少次使用急救药物（如沙丁胺醇）1.每周3次以上2.每天1-2次3.每周2-3次4.每周1次或更少5.没有您如何评估过去四周内您的哮喘控制情况1.没有控制2.控制很差3.有所控制4.控制很好5.完全控制哮喘控制测试(ACT表)四、难点分析：支气管哮喘患者，病程长，反复发作，对疾病认知度差，长期用药依从性差，多数自行滥用激素，病情重，预后差。应对措施：1、规范支气管哮喘治疗。2、科室协定处方制剂“二陈止哮胶囊”、“平喘固本胶囊”，服用简便，患者易于接受，临床应用效果显著。3、冬病夏治“三伏贴”防治支气管哮喘，受益患者200余人，经济效益、社会效益共赢。4、开展“经络自血疗法”治疗支气管哮喘，不良反应小，费用低廉，效果好。5、健康宣教：科室制有“支气管哮喘防治手册”，对住院及门诊患者常规进行健康宣教。参加市政府、卫生局组织的健康教育讲座、中医适宜技术培训，向广大市民进行科普讲座。