医护联合查房急性重症胰腺炎

外三科护理医护联合查房记录表查房科室：外三病区查房时间：2014年9月16日16:00查房内容：急性重症胰腺炎的护理查房参加查房人员:查房主持人：姚泽茹主管护师科室护士：主管护师：蒋春贺水兰姚泽茹护师：刘红李敏护士：雷佳刘娟胡敏张茹月黄薇李杰罗梓月蒋敏余涛涛汪竹主管护师姚泽茹：今天我们查房的内容是一例我们科常见的危急重症急性重症胰腺炎病人的护理，急性胰腺炎是常见的急腹症之一，重症急性胰腺炎(包括急性坏死性和/或急性出血性胰腺炎)由于发病突然，临床表现复杂，病情进展迅速，易引起全身多脏器功能损害，病死率高达20%～30%，故治疗相当棘手。其中急性出血坏死型约占2.4～12％，其病死率很高达30～50%。本病误诊率高达60～90％。查房的目的1、理解本病的病因与发病机制2、掌握本病的临床表现、诊治要点3、掌握本病主要护理诊断、护理措施，并制定护理计划先由我来汇报下此病人的病史。病史汇报主管护师姚泽茹：患者杜叙富，男，64岁。因上腹疼痛10+小时，于7/912：09轮椅送入病房，入院时T:36.7℃P:105次/分R:21次/分BP:120/73mmHg。神志清楚，急性痛苦病容，精神差，进食油腻及辛辣刺激食物，饮酒后诱发上腹疼痛，牵涉后背，无恶心呕吐，全身皮肤巩膜无黄染，腹软，上腹明显压痛，肌紧张，无反跳痛，肠鸣音4次/分。辅助检查：腹部彩超提示：腹腔少量积液，胆囊壁增厚，回声不均匀，胆囊息肉样病变，右肾结石。白细胞22.0*10`9/L,嗜中性粒细胞19.07*10`9/L。血淀粉酶240u/L,血糖11.94mmol/L.总胆红素46.8umol/L,直接胆红素24.7umol/L,间接胆红素22.1umol/L心电图示：窦性心动过速，104次/分，肺功能正常。CT提示：1胆囊炎，泥沙样结石2胰腺体部明显增厚，胰周渗出3双肾小囊肿，右肾下段钙化灶4腹腔网膜增厚，水肿，腹盆腔积液5双肺下叶部分实变，不张6双侧胸腔少量积液。诊断：1急性重症胰腺炎2胆囊息肉伴急性胆囊炎3双肾囊肿病治疗：1．给予一级护理，禁食、持续胃肠减压，持续吸氧3升/分，保留导尿。2.补液纠正体液失衡和微循环障碍，营养支持。3抑制胰液分泌：生长抑素6mg加0.9%生理盐水50ml，按2.1ml/小时，24小时泵入。4．减少胰酶吸收：中药大承气汤150ml管喂q6h。5.防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌。6.防治并发症：休克、MSOF（呼衰、肾衰）胃、肠瘘、腹腔内出血等。现患者感腹胀腹痛明显减轻，11/9停中药，生长抑素，尿管，12/9停吸氧，胃肠减压，13/9复查血常规正常，14/9进流质饮食未感不适，能有效咳嗽咳痰,无任何并发症发生，18/9患者出院。主管护师姚泽茹：接下来到床旁给病人查体。床旁查体主管护师姚泽茹：1.生命体征（体温：36.5脉搏：84次/分呼吸：20次/分）2.望诊：口唇红润，腹部膨隆。3.问诊：患者自诉无腹痛，腹胀。4.听诊：双肺呼吸音清，心率节律齐，窦性心律。肠鸣音4次/分。5.触诊：气管居中，双肺呼吸动度一致；腹软，无压痛及反跳痛，移动浊音阴性。护士长主管师蒋春补充：请大家掌握正确的查体首先是用物准备齐全：体温计，血压计，听诊器，手电筒，压舌板，记录纸和笔等。顺序：护士用望诊→听诊→触诊→叩诊→嗅诊为病人查体，来确定护理诊断，制定护理计划提供依据。刚才该病人对自己健康教育方面的知识掌握不是很好，下来希望我们通过这次查房的了解加强这方面的工作。希望以后我们为病人查体就按照上面说顺序的进行。主管护师姚泽茹：我们先了解下急性胰腺炎的概述：急性胰腺炎定义是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。临床上以急性腹痛、发热、恶心、呕吐及血、尿淀粉酶增高为特征，重症伴腹膜炎、休克等并发症，是常见的急腹症之一。本病可见于任何年龄，以青壮年多见。下面请曹志刚老师给大家讲解下重症胰腺炎的解剖生理，病因发病机理，临床表现，实验室资料及辅助检查，治疗方面的知识。主治医师曹志刚：病因及发病机制1、胆道疾病：在我国胆道疾病为常见病因，占50％以上。（1）当结石、感染、肿瘤、息肉、蛔虫等因素Oddi括约肌水肿、痉挛胆总管、胰管壶腹部出口梗阻胆汁或胰液的排出受阻胆汁反流入胰管或胰液溢入间质，激活胰蛋白酶原而引起自身消化。（2）胆石在移行过程中损伤胆总管、壶腹部或胆道感染Oddi括约肌松弛十二指肠液反流入胰管急性胰腺炎。（3）胆道感染时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素等，可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。2、酗酒和暴饮暴食:使胰液分泌过度旺盛，酗酒使十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛等，也可造成急性胰腺炎的发生。慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，至胰液排泄障碍。3、胰管阻塞：胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等胰管阻塞内压过高胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰液外溢到间质激活胰酶急性胰腺炎。4、腹部手术与创伤胰腺创伤使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外伤后血液供应不足，导致发生急性重型胰腺炎。腹部手术引起胰腺炎有两种情况：一种是在做胃切除时发生，特别是在胃窦冲淡或十二指肠后壁溃疡，穿透至胰腺，当行胃切除时，对胰腺上的溃疡面进行搔刮而形成胰漏，胰液漏出对胰腺进行自我消化。另一种情况是手术并未波及胰腺，而发生手术后胰腺炎，这多因在胰腺邻近器官手术招引的，可能是因Oddi括约肌水肿，使胰液引流不畅，激活胰酶，引起急性胰腺炎。5、内分泌与代谢疾病：高钙血症：高钙血症所引起的胰腺炎，可能与下列因素有关：钙盐沉积形成胰管内钙化，阻塞胰管使胰液进入间质而发生胰腺炎；促进胰液分泌；胰蛋白酶原转变为胰蛋白酶。（2）高脂血症：发生急性胰腺炎病例中约1/4的病人有高脂血症。可能是因为胰腺的小血管被凝聚的血清脂质颗粒栓塞，另外因高浓度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，释出大量游离脂肪酸，造成胰腺小血管的损害并栓塞。当血中甘油三酯达到5～12mmol/L时，则可出现胰腺炎。病理：根据病理组织学和临床表现，分为：轻症急性胰腺炎:占急性胰腺炎的90%，胰腺水肿为主，临床多见，病呈自限性，预后良好。重症急性胰腺炎：少数重者胰腺出血、坏死、常继发感染、腹膜炎及休克等多种并发症，死亡率高。胰腺解剖、生理概要胰腺的位置人体第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前贴于腹后壁，其位置较深，大部分位于腹膜后。胰形态细长，分为头、颈、体、尾四部分，胰头部宽大被十二指肠包绕胰体横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细,伸向左上,至脾门后下方，故脾切时易至胰瘘。胰管位于胰腺内,与胰的长轴平行。主胰管起自胰尾,向右行收集胰小叶的导管，最后离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。胰腺的生理功能外分泌功能：胰腺组织产生胰液主要成分：水、碳酸氢盐、消化酶；内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质等。临床表现1.腹痛：上腹正中或偏左，有时呈束带状放射至腰背部；持续性刀割样剧痛、阵发性加重；与体位、饮食有关（屈曲位减轻，进食后加重）；不易为止痛药缓解2．恶心和呕吐：早期呈反射性;晚期呈溢出性、持续性吐后疼痛不缓解3．腹胀：严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻。腹胀进行性加重是本病特征之一也是病情加重之征兆4腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以中上腹或左上腹为甚，移动性浊音（＋）肠鸣音减弱或消失5．休克、多系统器官功能衰竭：休克：AP早期主要死因，肺衰：出现最早、死亡率最高，肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰6．其它：发热、黄疸，Cullen征、Gray-Turner征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑），脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙↓、血糖↑等辅助检查：（一）实验室检查1.血清淀粉酶(serum-amylase)：发病后3h内升高，24h达高峰，维持5d.左右；5000U/L（Somogyi法）有诊断价值2.尿淀粉酶(urinaryamylase)：发病24h后开始升高，下降较缓慢，可维持1～2W;3000U/L（Somogyi法）有诊断价值。3.其它检查血电解质：Ca↓（反映病情严重度和预后）血糖↑血常规：WBC↑血气分析：PaO2↓、PaCO2↑、pH↓等，肝、肾功：白蛋白↓、BUN↑、Cr↑等（二）影像学：B-US、X-ray、CT、MRI（三）腹腔穿刺抽出液：淡黄色：炎症水肿型血性：出血坏死型淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，提示AP严重●对血、尿淀粉酶的测定和动态观察,需遵循此特点●淀粉酶高低并不能反映AP的严重程度处理原则(一)非手术治疗适应症：初期、水肿性、无继发感染者措施：1．禁食、胃肠减压：一般2～3W.目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀2.纠正体液失衡和微循环障碍：补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，纠正酸碱失衡补充低右等，↓血液粘稠度、改善微循环3．营养支持：尽早TPN,逐步过渡到EN4．抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等5．减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、33％MgSO4等6．抑制胰酶活性：抑肽酶7.镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡,可引起Oddi括约肌收缩）8.防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌9.防治并发症：休克、MSOF（呼衰、肾衰）胃、肠瘘、腹腔内出血等（二）手术治疗适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。目的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清除坏死组织，解除胆道梗阻。术式：胰腺及胰周坏死组织清除术或规则性胰腺切除术胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术三造瘘：胃、空肠造瘘、胆囊造瘘（T管引流）（三）常见并发症的处理1.出血：应激性溃疡出血：H2受体拮抗剂、抗酸药物；胃出血：冰盐水＋缩血管药胃内灌注腹腔内血管腐蚀、脏器穿孔出血：手术止血2.胰瘘：3～6月不能自愈者，需手术治疗。3.肠瘘一般先采取非手术治疗：引流、持续灌洗经久不愈者，病情稳定后手术治疗。主管护师姚泽茹：谢谢曹志刚老师给我们的讲解，加深了我们对急性重症胰腺炎病人的病情的进一步了解，也对我们今后的护理工作有一定指引作用，下面请杨单单老师给我们介绍一下，针对此病人的护理评估，护理诊断和护理目标：护士杨单单：护理评估（一）健康史1.询问病人有无急慢性胆道疾病及胰、十二指肠疾病史2.有无酗酒和暴饮暴食等诱因。3.有无腹部手术及创伤、内分泌与代谢疾病及急性传染病史。4.是否服用硫唑嘌呤、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素等药物史。（二）生命体征、腹痛部位、性质、持续时间及有无放射痛、呕吐、休克、发热，有无进行性腹胀，肛门有无排便排气。（三）实验室检查：血、尿淀粉酶、血糖、血钙（四）有无焦虑、恐惧等不良情绪，家庭经济承受能力。现存护理诊断及目标：1.疼痛与胰腺及周围组织炎症、胆道梗阻有关。预期目标：患者主述疼痛减轻或无疼痛感。2.有体液不足的危险与渗出、出血、呕吐、禁食及感染性休克等有关。预期目标：患者维持正常体液量，尿量30m1／h，皮肤弹性好，血压和心率平稳。3.营养失调：低于机体需要量与呕吐、禁食、胃肠减压、炎症渗出和大量消耗有关。预期目标：患者获得足够的营养摄入，切口如期愈合。4.体温升高与感染及坏死组织吸收有关。预期目标：患者感染控制，体温恢复正常。5.知识缺乏：缺乏有关疾病方面的知识。预期目标：患者能够叙述胰腺炎的诱发因素。6.潜在并发症：MODS、感染、出血、胰瘘或肠瘘。预期目标：并发症得到预防、及时发现和处理。主管护师姚泽茹补充：1舒适的改变：与疼痛，腹胀，引流管的牵拉等有关2焦虑与担心疾病的预后等有关3气体交换受损：与肺部感染，胸腔少量积液等有关。4潜在的并发症：皮肤完整性受损的危险，因疾病限制卧床等有关。5.低血糖／高血糖：与胰腺炎破坏胰岛细胞有关6.生活自理能力缺陷（洗漱、如厕、更衣）与患者禁食水、发热或腹痛等导致的体质虚弱有关主管护师姚泽茹：下面由张茹月老师给我们介绍下针对此病人的护理措施与效果评价护士张茹月：护理措施：（一）一般护理（1）休息与体位：绝对卧床休息、指导和协助病人取弯腰、屈膝侧卧位，有助于缓解腹痛。对剧痛在床上辗转不安着可加床栏，防止坠床。病情许可后可遵