医疗保险政策指南222

（一）、患者办理入出院须知1、参保人怎样办理住院手续？办理住院手续需要持本人IC卡、医保病历本（必须有医生书写的本次收入院的门诊病历记录）、以及医生开具的住院证，先到住院部一楼“入出院结算处”8-12号窗口办理医保入院审核，再到1、3号办理入院手续，并交纳一定金额的住院自负预交款，交IC卡。如因急诊住院未带医保病历本、卡，在入院二天内补办手续，否则将按全自费住院。2、住院期间有哪些注意事项？①入院后，请将本人的医保病历本交存病室统一保管并携带身份证，以便医保局查房核实身份。如未交医保本或没有身份证备查，医保局无法核对您的身份，将拒付此次住院费用。②住院期间必须24小时在院，不得在外留宿。如遇特殊情况确需外出的，必须遵守医保局相关规定的住院请假制度，经主管医生、科主任同意后按规定填写请假条，详细说明请假原因并在规定时间返回，如不能遵守上述规定按全额自费并作自动出院处理。③不符合入院指征，自己要求住院的病人，其医疗费用由病人完全自负；符合出院指征的病人要求继续住院的其医疗费用由病人全部自负；入院前门诊所发生的费用，可以刷个人帐户，但不得纳入住院费用结算。④医保政策自负项目的自负比例在一日清单上有所标识，如对住院期间每日清单上的收费有疑问，请及时与办公室护士核实。一般情况下医务人员会落实自负项目告知义务，并要求患者及家属签字，请配合谅解。3、参保人怎样办理出院手续？职工医保和居民医保的患者住院期间，一般情况下其住院费用数据均已即时传送至各医保局信息系统，出院结算时病人只需持全部预交款收据，三日内到住院部医保结算窗口办理出院结帐手续即可。农合患者需先在结算处2号窗口结账后，再到12号窗口提交资料办理。其他特殊情况请具体咨询医保办窗口（住院部一楼“入出院结算处”8-12号窗口），如：意外伤害病人住院必须在入院48小时内办理备案登记等手续。我院医保住院报销时间：每周星期一至星期五，节假日不办理医保出院结算。请各位病友及家属注意办理的时间，不便之处谅解。（二）湘潭市城镇职工医保政策1、市城镇职工医保报销政策一览表（我院为二级医院）人员特征医院级别自负段（元）（二级医院）报销比例第一次住院第二次住院以后统筹一段0-1万统筹二段1万-10万大病互助10万-30万在职社区卫生院10010088%94%94%一级医院50030088%94%二级医院70030086%94%三级医院90030084%92%退休社区卫生院10010094%95%94%一级医院50030094%95%二级医院70030092%95%三级医院90030090%94%2、市城镇医保报销费用怎样计算？医保报销费用的基本算法：医保报销费用=（总住院费—全自费项目—部分自负项目—住院自负段）×报销比例。需注意：同一年度两次以上在不同医院住院，以最高等级医院首次住院自负段作为首次住院自负段，不足部分必须补齐；每一年度基本医疗保险统筹基金的支付最高限额为10万元，有大病互助的最高支付30万元；参保病人除医保报销费用外，其他医疗费用由病人全额负责。2、市城镇职工医保孕妇住院要怎样办理？生育保险人员在怀孕满20周后必须带医保本、身份证、准生证、孕产妇保健手册等到医保局大厅1-3号柜台备案，携带医保本、IC卡、生育保险待遇证到定点医院方可刷卡结账。3、意外伤害住院怎样办理？意外伤害患者需在48小时内到医院医保办（10号窗口）填表，需如实提供受伤证明材料（包括受伤时间、受伤地点、受伤经过等）、患者本人的身份证、门诊入院记录等的复印件，审批认可后，方可列入医保报销范围。（三）、湘潭市城镇居民医保政策1、城镇居民医保参保对象湘潭市范围内，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大、中、小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民；户籍不在湘潭，在湘潭居住且有固定住所的居民；在湘潭务工的农民工及子女。2、城镇居民医保怎样办理参保手续？新参保人员需在所属街道政务中心办理参保登记，再带居民身份证到华融湘江银行各营业网点缴费。参保缴费时间每年10月11日至次年3月31日。①新参保需要准备的资料有：身份证及户口簿的原件和复印件、一寸免冠照2张；户籍不在湘潭，但在湘潭居住且有固定住所的居民，还需提供公安部门或社区出具的居住证明。②新生儿在出生后28天之内携带户口簿、出生证明在医保经办机构办理参保登记手续，带户口簿到华融湘江银行缴费，即时办理即时享受。③续保人员带居民身份证或社保卡到华融湘江银行各营业网点直接缴费。3、个人缴费标准按年度一次缴费。每年个人缴费标准根据省、市要求和基金运行情况适时调整。2016年的标准是，学生、低保和重度残疾居民个人缴费120元/年；其他城镇居民为150元/年。4、居民医保参保人员怎样办理住院手续？居民医保参保人员住院带社保卡（暂无社保卡的凭医保ＩＣ卡）、医保病历本（学生带《学生参保凭证卡》）以及医生开具的住院证交付一定金额的“住院自负费用预付款”后即可办理住院手续。的医疗费用与协议定点医疗机构结清即可5、居民医保参保人员出院怎样报销？①住院医疗费用二级医院自负段400元，报销比例70%；三级医院自负段700元，报销比例60%。（计算公式与职工医保相同）②参保人员住院医疗费用由医保基金和个人共同分担。纯自费药品和项目、特检、特治、乙类药品、转外就医、异地安置等按比例自负的费用以及自负段均由个人自付。③每一年度居民医保统筹基金的支付最高限额为9万元。④符合计划生育政策的参保人员分娩住院时，必须提供准生证及复印件。报销标准：单胎平产500元，有指针的剖腹产800元，生育多胎在单胎基础上增加200元。6、什么是城乡居民大病保险？城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是在城乡居民基本医疗保险的基础上对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予补偿的政策。其主要目的是减轻人民群众大病医疗费用负担。7、大病界定标准是什么？①大病保险所指的“大病”是以医疗费用来确定的，而不是医学上的概念。一个自然年度内参保人患大病发生的高额医疗费用，经城镇居民基本医疗保险按规定报销后，个人负担的超过大病保险起付线以上部分的合规医疗费用就可列入大病保险按规定报销。②合规医疗费用：是指符合《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2011年版）》、《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准》，经城镇居民基本医保报销后医保统筹段内的个人自付部分的医疗费用和个人自付的基本医保起付线费用。8、大病保险的报销比例怎样计算？参保人员一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上的费用，原则上分四段累计补偿：注：①大病起付线每年将根据我市实际情况适时进行调整；②未按相关政策分级转诊的相应降低支付比例。（四）、门诊特殊病种1、门诊特殊病种的概念门诊特殊病种是指某些病程较长，需要连续治疗或长期服药，符合住院条件而又可在门诊治疗的病种。2、哪些疾病可以办理门诊特殊病种？以下疾病可以办理特殊病种门诊：浸润性肺结核；风湿性心脏病（心功能不全三级）；精神分裂症；哮喘；慢性活动性肝炎；类风湿性关节炎（活动期）；肺心病（出现右心衰者）；冠心病（心肌梗塞、不稳定性心绞痛）；血小板减少性紫癜；高血压三期；糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；人员类别起付线（元）起付线以上合规医疗费用支付比例年度累计最高补偿金额（元）0-3万元（含）3万元-8万元（含）8-15万元（含）15万以上普通居民1500050%60%70%80%200000低保困难人员7500中风后遗症（功能障碍）；肝硬化；再生障碍性贫血；恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；肝、肾脏移植术后抗排异；尿毒症透析治疗；肾病综合症；中枢神经系统脱髓鞘疾病；重症肌无力；泛发性银屑病；甲状腺功能亢进和低下；癫痫；垂体瘤；克隆氏病；痴呆症；其他。3、怎样申请办理门诊特殊病种？①参保人员可携带医保病历本、一寸近照一张与申请病种相关的近半年住院、门诊病历及检查、化验资料在我院门诊一楼医保窗口领取特殊病种申请表，到门诊二楼请相关病种医生填表（科主任签名）进行初审，携带已填写完善的特殊病种审批表及办理特殊病种所需资料交医保办10、11号窗口，并于规定时间到申办医疗机构领取审定结果。②办理的医疗机构有：市中心医院、市一医院、市二医院（江南职工可到江南医院）。4、门诊特殊病种什么时间办理？①湘潭市职工医保：每年5月、11月1日至10日；雨湖区职工医保：每年7月、11月1日至10日。（初审在本院，复审的病人自己送医保局审批，照片2张）；岳塘区职工医保：每年4月、11月1日至10日。（初审、复审只在本院填表，病人自己送医保局审批，照片2张）。②居民医保（包括雨湖区、岳塘区）：每年4月、7月、12月1日至10日。③长铁医保不受上述时间限制，工作日即可申办。④尿毒症及肝、肾移植术后病人不受上述时间限制，工作日即可申办。4、尿毒症及器官移植术后抗排异病人申请门诊特殊病种时除需提供上述申办资料外还需提供哪些资料？尿毒症血液透析、腹膜透析及器官移植术后患者还需分别提供近一个月内血液透析记录单复印件、腹膜透析病历记录及相关资料复印件、术后复诊医院抗排异用药记录复印件及半年内的化验报告单（以上资料均需医疗机构盖章）。5、门诊特殊病种待遇是怎样的？特殊病种门诊自负段为25元/月，自负段以上纳入统筹基金在指标限额内按规定报销，政策范围内在职人员报销比例为85%，退休人员为90%。同时患几种特殊病种门诊的，按费用支付标准最高的一种执行。指标按月划入、当月有效、过期作废。6、门诊特殊病种病人如何选择协议定点医疗机构并签订就医协议？特殊病种就诊人员实行自主择点就医制度，每人只选择1—2家特殊病种门诊协议定点医疗机构就医，并签订就医协议，原则上一年一定。建议特门人员择点时，选择就近、医疗技术水平、服务态度及质量较好、药品价格优惠的协议定点医疗机构。下一年度需变更择点的，于每年11月—12月在新择点的特门协议定点医疗机构办理。7、门诊特殊病种病人探亲、出差、异地安置怎样办理？①探亲、出差和市内偏远地区的可在择点的特门协议定点医疗机构、就近的街道政务中心或市医保局特门窗口凭身份证或社保卡登记备案，在当地协议定点医疗机构按月就医后凭发票、处方、病历记录到医保局服务大厅办理报销手续。②异地安置人员须在择点医疗机构按月就医，凭发票、处方、病历记录到市医保局服务大厅办理报销手续。8、门诊特殊病种年审怎么办理？特殊病种年审于每年11月-12月采取分类、分批进行，具体安排将在特门协议定点医疗机构进行公告。（五）、其他类型医保政策1、异地医保的住院病人怎么办理结算？①已开通了省内医保异地联网结算的住院病人，需到当地医保局办理联网结算备案手续，并向住院结算处提供身份证信息进行入院登记，病人科需缴纳政策自负部分费用。②异地医保以及未开通异地联网结算的住院病人，本院只能按湘潭市医保政策要求进行管理，病人全额现金支付住院费用，由病人参保所在地的医保局负责解释其住院费用医保报销事宜。2、长铁医保政策长铁医保患者在我院住院自负段600元，年度多次住院自负段累计不超过1400元。意外伤害必须提供单位证明交到“入出院结算处”9号窗口。3、湘潭县职工医保和县居民医保政策湘潭县职工医保和县居民医保普通疾病在我院住院的病人自负段和报销比例与湘潭市职工、居民医保一致，入院需要提供县医保局的转诊证明（急诊科三天内补办），方可直接按医保政策刷卡结算。湘潭县医保的意外伤害病人，住院费用不得刷卡，须现金，回所属医保局办理报销手续。4、“新农合”相关政策：（1）具体补偿比例见下表：地区自负段（元）报销比例最高限额（万元）利普刀手术治疗（元）碎石机碎石治疗（元）住院分娩（元）意外伤害（元）雨湖区60065%12150400125015000岳塘区60065%1015040085010000九华区未转诊60055%12150400125015000转诊或急诊抢救60065%湘潭县未转诊60055%12200400135010000转诊或急诊抢救60065%（2）农合补偿需要提供的资料：①合作医疗证原件（九华区农合