医疗质量安全控制方案

2016年医疗质量与安全控制方案为了强化临床工作的质量意识，保障各项医疗卫生法律、行政法规、部门规章制度、医疗护理规范和常规的认真执行，规范诊疗行为，确保医疗安全，提高医疗质量，根据《安徽省三级综合医院评审标准2012版》，制定我院2016年医疗质量与安全控制实施方案。一、控制目标1．达到“三甲”医院的标准；2．规范诊疗行为，严格按照医疗卫生法律、法规、规章及诊疗护理规范；3．保障医疗安全，减少医疗差错、缺陷，无重大医疗事故。4．严格按照科学诊断、合理检查、合理治疗、合理收费的原则，为病人提供优质、高效、低价的医疗服务。二、监测指标1．法定传染病报告率100％。完成政府指令性任务比例100％。入出院诊断符合率≥95％。手术前后诊断符合率≥95％。临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。CT检查阳性率≥70％。MRI检查阳性率≥70％。大型X光机检查阳性率≥70％。危重症抢救成功率≥80％。清洁手术切口感染率≤1.5％。-2-麻醉死亡率≤0.02％。医院感染现患率≤10％。医院感染现患调查实查率≥96％。临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。院内急会诊到位时间≤10分钟。急诊留观时间≤48小时。急救物品完好率100％。合格病历率≥90％。处方合格率≥95％。开展成分输血比例≥85％。输血适应症合格率≥90％。剖宫产率≤30%挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟。-3-术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟。平均住院日≤12天。择期手术患者术前平均住院日≤3天。病床使用率85－93%。病床周转次数≥36次／年。药品耗材收入占医疗总收入比例≤44.5％。基础护理合格率≥90％。危重患者护理合格率≥90％。医疗器械消毒灭菌合格率100％。全员开放病房床位与病房护士比例1:0.4。住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％。患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。已出院患者对医疗服务满意度≥90％。2．单病种监控指标，卫生部制定下发的单病种路径，其中省、市级临床重点学科和重点扶持学科为主要监控对象。3．铜陵市人民医院医疗质量考核标准；病案质量判定标准；《铜陵市人民医院安全工作过失、过错追究制度》《铜陵市人民医院单病种质量控制奖惩规定》等。三、工作重点和计划（一）工作重点内容：1．卫生法律、法规、规章制度、规范和规定的执行。-4-2．首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度的落实。3．严格执行危急值报告及处置流程；实行病情评估制度；非计划再次手术管理制度。4．加强围术期管理。5．合理和规范用血。6．合理使用抗菌药物。7．知情同意。8．实施临床路径。9．人员及技术的准入。（二）工作计划：1．每月定期或不定期进行医疗质量督查，并对照相关标准对有关科室和个人进行奖惩。并将检查情况、总结、存在问题及整改措施向院医疗质量管理委员会汇报。2．每季度召开一次科主任会议，通报本季度医院医疗质量情况。3．每季度出一期《医院质量管理简报》，主要目的是不断强化工作人员的法律意识，严格遵守各项法律法规、规范和规章制度，通报本院医疗质量存在的问题及改进措施。大学科：1．负责制定本部门质控计划。2．每月至少开展一次质量检查或与医务处一同进行病历质-5-量抽查。内容包括病历质量（重点为在院病历质量、门诊病历质量）、医院质量管理委员会指定的每月一项重点内容。3．检查材料及总结于检查次月10日前报医务处，由医务处对全院医疗质量进行总结，并对存在的问题提出整改措施，向医院质量管理委员会汇报，下发相关科室进行整改。科室质控小组：1．制定本科室质控计划。2．随时对本科室医疗质量进行监控，每月对本科室医疗质量至少检查二次，主要内容包括：工作人员对卫生法律法规、规章制度、规范和规定的执行情况；病历书写情况；三级医师查房情况；病例讨论情况；围术期管理情况；合理用药情况；临床路径单病种质量管理情况等。3．检查材料及记录留存科室，医疗质量管理要求具备的台帐资料由科室专人负责管理，按时完成相关记录。质控员：负责对本科室工作人员的尽职行为随时进行检查，嘱其整改，认真做好记录，并将存在的问题及整改意见向科主任汇报，协助科主任、护士长随时督促工作人员整改。四、主要措施1．不断完善和强化医院三级质控网络的作用。各专业委员会：由院长、分管副院长任主任、副主任，相对应的部门负责人任委员，负责开展日常工作。医务处：作为医院医疗质量管理委员会下设日常工作机构，在院医疗质量管理委员会的领导下负责全院医疗质控方案的制定及对相关部门的医疗质量进行督查及奖惩。-6-大学科质量管理组：负责本学科医疗质控方案的制定，抽查本学科的医疗质量情况，督促整改，及时奖惩。科室医疗质量管理小组：负责本科室医疗质控方案的制定及对本科室医疗质量情况随时进行检查、整改，并进行奖惩兑现。质控员：在科主任的领导下，具体负责对本科室医疗质量情况定期及随时进行检查，发现问题，及时整改，并将检查情况向科主任汇报。2．完善相关医疗质量考核标准修订包括《铜陵市人民医院科室医疗质量管理考核细则》、《铜陵市人民医院病案质量判定标准》，《铜陵市人民医院门诊工作医疗质量考核表》。3．实行病案三级审查制度科室质控小组对本科在院病历、门诊病历随时及定期进行检查；对出院病历在离开科室前必须认真进行查阅、审核。病案书写应严格按照原卫生部有关病历书写的规定和《安徽省病历书写规范》（2015版）的要求进行。发现问题，及时整改。大学科应定期组织检查、不定期抽查，发现问题，督促整改。医务处定期或不定期进行督查。发现问题，督促整改，奖惩兑现。病案室对临床归档病历进行全面的审核、检查。门诊部必须定期对门诊病历进行检查，将发现的问题、整改意见、奖惩情况等，形成综合评价报告及时反馈给医务处及科室。-7-4．加强重点科室和重点人群的管理重点科室指容易发生问题的科室。包括急诊科、妇产科、手术麻醉科、ICU及危重病人较集中的内科专业和一些手术科室。各级质控组织应对重点科室及人群加强监督管理。各科室要经常组织医护人员进行业务学习、安全教育、劳动纪律教育，抓规章制度和操作常规、诊疗规范的落实，特别是书写病历不认真，不遵守岗位责任制或屡次违反规章制度，不按操作常规进行诊疗活动的极少数医护人员，科主任、护士长、质控员要经常进行检查和教育，加强管理。5．推进临床路径工作、规范化诊疗、单病种质量控制等工作落实临床路径工作，实施培训，积极组织实施，定期开展临床路径实施的过程和效果评价，扩大临床路径覆盖面，提高医疗质量管理的针对性和有效性，注重环节，突出重点。五、效果评价1．按有关监测指标对科室和个人进行医疗质量评价，并及时将检查评价结果反馈给科室及个人，督促及时整改；2．对每次检查、抽查、督查中存在问题的科室和个人，将按照《铜陵市人民医院科室医疗质量管理考核奖惩细则》、《铜陵市人民医院病案质量考核奖惩细则》、《铜陵市人民医院安全工作过失、过错追究制》、《铜陵市人民医院单病种质量控制奖惩规定》等进行奖惩。触犯有关法律、法规的将由有关部门给予处理。六、信息反馈1．医务处每月抽查，现场反馈给相关科室主任、质控员；-8-2．每季度召开一次科主任、质控员会议，通报相关科室医疗质量抽查情况；3．每季度出一期《医院质量管理简报》，通报医院医疗质量情况，并提出整改意见，由医务处、相关职能科室、大学科、科室实施；4．利用院长每周下科室进行医疗质量和医疗安全查房时间，进行相关科室质量检查。七、奖惩1．《医院安全工作过失、过错追究制》；2．《医院科室医疗质量管理考核奖惩细则》；3．《医院病案质量考核奖惩细则》；4．《医院临床路径实施管理暂行办法》；5．其他相关规章制度。