医院医学装备管理科关于三甲评审如何达标--2

九、医学装备管理评审标准评审要点评审方法需要我们做的工作6．9．1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。6．9．1．1建立医学装备管理部门。【Ｃ】1．根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度，成立医学装备委员会。2．根据国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准要求，履行医学装备管理。1、查医学装备委员会，医学装备管理三级管理网络健全，职责明确，实行“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则。2、健全完善的医学装备管理相关制度。已按要求组建可以达标1。医学装备管理委员会2。医疗器械临床使用安全管理委员会3。责任人计量器具网员4。各种制度【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。抽查三级管理人员是否了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责。（组织相关人员学习争取达到）【Ａ】符合“Ｂ”，并有监管和考核机制，有监管和考核记录。查看医学装备监管和考核制度，至少每季有监管和考核记录总结。1。三级安全培训考核2。请计量局培训考核3.科内培训考核6．9．2有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。6．9．2．1建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。【Ｃ】1．根据医院规模及医学装备情况建立相应的医学装备部门和装备管理与使用技术队伍，专（兼）职医学装备的管理与维护、维修，人员配置合理。2．大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。3．有适宜的装备维修场地。1、医学装备的管理与维护、维修技术人员每千张实际开放床位至少配置2名专（兼职）管理人员和5名专职维护维修人员。2、随机抽查岗位培训及业务能力考评记录，合格方可上岗操作；卫生行政部门规定需要持证上岗操作的应持证上岗。3、装备维修场地应基本满足需要，维修场地远离有易燃易爆气体的场所，台式水银血压计有专门房间及通风工作台。需要一间台式水银血压计专门房间及通风工作台。（需院部给予解决如无特别要求可以达标）1。人员够2。业务学习3。考核4。上岗证（大型设备操作规程；定期考核试题）【Ｂ】符合“Ｃ”，并对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作。【Ａ】符合“Ｂ”，并有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。有完善的医学装备使用人员应用培训和考核记录，合格后方可上岗操作。有医学装备使用人员岗位考核和再培训制度，有考核培训记录。已收集相关资料应该可以达标2。业务学习3。考核（大型设备操作规程；定期考核试题）4.培训制度6．9．2．2制定相关工作制度、职责和工作流程。【Ｃ】1．有医学装备管理制度、人员岗位职责。2．有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。1、查看医学装备管理制度、人员岗位职责。（编写制度，职责）2、查看医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程，并抽查至少5个医学装备了解是否按制度与流程落实。（整理）有交叉我科可以达标1．人员岗位职责。2。验收、使用、保养、维修、记录2。应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。3.工作流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。查看监管与考核制度及落实记录。（编写记录）有交叉我科争取达标1．验收、使用、保养、维修、记录【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。2．有考核的相关资料。1、查看根据监管情况进行改进的措施并得到落实记录。（编写记录）2、查看考核的相关资料。（编写记录）有交叉我科争取达标1。有检查并提出意见表。2.监管及改进措施6．9．3按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。6．9．3．1制定常规与大型医学装备配置方案。【Ｃ】1．有医学装备配置原则与配置标准，根据医院功能定位和发展规划，制订医学装备发展规划和配置方案。优先配置功能适用、技术适宜、节能环保的装备。注重资源共享，杜绝盲目配置。2．有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证3．购置纳入国家规定管理品目的大型设备持有配置许可证。1、医院应根据国家相关政策及医院功能定位和发展规划，建立完善的医学装备发展规划和配置方案。（整理）2、查看医院医学装备购置论证与决策程序等相关制度。并随机抽查单价在50万元及以上的医学装备5件可行性论证报告资料。（由整理）3、查看纳入国家规定管理品目的大型设备配置许可证。（由整理）有交叉我科争取达标1。有部分配置证。2.功能定位和发展规划；配置方案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。2．有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。1、现场抽查。（整理）2、查医学装备档案管理制度与完整的档案资料，并随机现场核实5件以上医学装备。（由整理）有交叉我科争取达标1。有档案【Ａ】符合“Ｂ”，并有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。查实施医学装备配置全程监管和审计以及完整的相关资料。有交叉我科争取达标1.全程监管和审计。6．9．3．2有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析。【Ｃ】1．有医学装备使用评价相关制度。2．有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。1、查大型医用设备医学装备使用评价相关制度，有社会效益分析和成本效益分析。2、单价在100万元及以上的医学装备应至少每季有分析评价报告。（搜集分析资料）争取达标1。医学装备使用评价相关制度，有社会效益分析和成本效益分析。2。使用、功能、开发。【Ｂ】符合“Ｃ”，并分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室。查分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室的记录。（搜集分析资料）争取达标1。分析评价报告提供给装备委员会并反馈到有关科室的记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．分析评价报告涉及的问题得到改进。2．分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考。1．分析评价报告涉及的问题得到改进记录。（搜集分析资料提出改进资料）2、分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考记录。（搜集分析资料提出改进资料）争取达标1．分析评价报告涉及的问题得到改进记录。2、分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考记录。6．9．4开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。6．9．4．1加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。【Ｃ】1．有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。2．有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。3．有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。4．有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。5．相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。1、查看安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。2、现场查验医学装备质量或安全防护、性能指标合格检测证书，查根据计量法规定的计量强检器具的检定证书。3、健全生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。（整理）4、查文件及相关报告资料。（整理）5、随机抽查相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的10位人员，了解是否知晓以上相关管理制度。（整理）有交叉我科争取达标1有制度2。有检测证3。有报告制度4.工作流程。5.生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备安全监测与报告制度。6.鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门建立医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。2．及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。1、查主管部门相关资料。（编写相关资料）2、查完整的信息报告记录资料。（编写相关资料）有交叉我科争取达标1.医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。2．有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。1、健全科室医疗器械临床使用安全管理的考核制度并有相关考核资料。（编写相关资料）2、查阅追踪分析资料。（编写相关资料）有交叉我科争取达标1.医疗器械临床使用安全管理的考核制度并有相关考核资料。2、查阅追踪分析资料。6．9．4．2放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。【Ｃ】1．放射与放疗等装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。2．机房显著位置有规范的警示标识。3．医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。1、查检测部门的合格报告。（搜集分析资料）2、现场查看警示标识。（检查是否有，没有的加上）3、随机询问医学装备管理部门与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。（组织学习）达标1。有报告2。有标志3。编写考核试卷【Ｂ】符合“Ｃ”，并医学装备管理部门对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。查医学装备管理部门是否至少每半年对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。（组织测量并补达标1。由自测2。有上级检测齐记录）【Ａ】符合“Ｂ”，并有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。查根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实的资料。（编写相关资料）编写措施争取达标1。记录表明无不合格的地方6．9．4．3加强特殊装备技术安全管理。【Ｃ】1．特殊装备（如高压容器、放射装置等）具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。2．特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。1、查特殊装备（如高压容器、放射装置等），应具有生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明，高压容器具有压力容器使用登记证，在检验周期内使用。（搜集分析资料）2、查上岗资格。（自查没有补齐）争取达标1．有证【Ｂ】符合“Ｃ”，并装备管理部门对特殊装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。查医学装备管理部门是否至少每半年对特殊装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。（搜集分析资料）争取达标1．有检测【Ａ】符合“Ｂ”，并有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。查根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实的资料。争取达标6．9．4．4加强计量设备监测管理。【Ｃ】1．有计量设备监测管理的相关制度。2．有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。3．经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。1、查相关制度。（编写相关资料）2、查相关资料，查定期强检报告。（编写相关资料）3、查计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。（编写相关资料）争取达标1．有制度2。有报告3。有证4.计量设备监测管理的相关制度。维修记录【Ｂ】符合“Ｃ”，并为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。查相关资料，询问相关主管部门。（编写相关资料）达标1。有医务科的通报【Ａ】符合“Ｂ”，并医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。查资料、看现