医院等级评审应知应会知识

第一章评审相关知识一、等级医院评审的概念医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。二、医院评审的原则和方针1.评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。2.评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。三、医院评审的重点医院评审是以医疗品质和医疗服务成效作为评审重点，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”体现以病人为中心的服务工作。四、医院评审促进“三个转变”1.在发展方式上，由规模扩张型转向质量效益型。2.在管理模式上，从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理。3.医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。五、评审促进“三个提高”1.提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效。2.提高质量，以临床路径管理为抓手加强医院质量管理。3.提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员的积极性。六、医院评审主要的检查方法周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。主要包括：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价。七、医院评审的表达方式A-优秀，有持续改进，有成效（PDCA）；B-良好，有监管有结果(PDC)；C-合格，有机制且能有效执行（PD）；D-不合格，仅有制度或流程，未执行（仅P或全无）。八、评审结果表达方式第一章至第六章甲等标准：C级≥90％（核心指标100％）；B级≥60％（核心指标≥70％）；A级≥20％（核心指标≥20％）。九、评审标准实施细则对条款达标如何确认？本实施细则对条款达标与否采用5级表述方式，不实行打分制。A级为优秀，B级为良好，C级为合格，D级为不合格，E级为不适用（是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目）。十、《细则（2011年版）》中的“核心条款”有何意义？核心条款是指对医院医疗质量与患者安全或权益有明显影响，以及政府重点推进的工作，定为核心条款。这些核心条款是管理上最基本、最常用，通过有效管理最易做到，而且必须做好的条款。这些核心条款若未达到合格要求，势必影响医院评审定级，具备单项否决（现场评审结论为不通过）的作用。十一、如何认定“C级”指标达标？本次评审对标准的评定不打分，采用5级方式认定，尽管标准条款性质不同，但判定原则是相同的。所谓“C级合格”意味着对C级条目中设立的所以要求都必须满足才能称为条款合格。只有C级合格才能进入B级评价。B级合格才能进入A级评价。若C级别中的某个小点不达标，则本条款为不合格。十二、《细则（2011年版）》中如何认定A级指标？《细则（2011年版）》所列的A级条款标准，医院的自评报告和科室的准备资料均应有证据支持（是指数据或事例，如×××持续改进活动至少要有一年度或12个月的动态指标观测资料），否则不予以认可。十三、医院评审为何强调内部审核（自评）？内部审核的目的是促进医院质量体系正常实施与运行，是医院主动和自行采取的一种质量检查方法。是医院质量改进最重要的措施，是一次极好学习标准的机会（审核的依据是标准，必须对照标准进行审核），能起到培训各种骨干的作用，并指导本部门今后持续改进的工作。通过内部审核（自评），让全员参与活动并了解情况，便于调动积极性，所以，医院评审前要组织多次内部审核（自评），以促进全面质量的提高，争取更多的指标达标。十四、PDCA的含义P即plan（计划），D即do（执行计划），C即check（检查）,A即action（处理和改进）。总而言之，PDCA就是通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。十五、何谓持续改进？本周期医院评审的方法、要求和标准条款内容均强调体现医疗质量的持续改进。持续改进就是如何按照PDCA循环，使在医院管理层面，技术层面产生或暴露的问题，得到不断解决、改进，使医疗水平不断提高。这一过程要不重叠地，周而复始地循环不止，不断螺旋式上升，达到新的高度，称为持续改进。第二章医政及病历管理（医务科提供）一、何谓首诊负责制？1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。3.首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。4.对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。5.首诊医师在处理急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、为什么要实施临床“危急值”报告制度？因为“危急值”在抢救危重病人、保障医疗安全中起着重要作用，如何确定危急值及制度报告流程，及时处理危急值是医院质量管理不可忽视的重要内容。三、本院危急值的报告范围（一）心电检查“危急值”报告范围：1.心脏停搏动；2.急性心肌缺血；3.急性心肌梗死；4.急性心肌损伤；5.致命性心律失常：①心室扑动、颤动；②室性心动过速；③多源性、RonT型室性早搏；④频发室性早搏并Q-T间期延长；⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；⑥心室率大于180次/分的心动过速；⑦二度II型及以上的房室传导阻滞；⑧室率小于50次/分的心动过缓；⑨大于2秒的心室停搏（二）医学影像检查“危急值”报告范围：1.中枢神经系统：①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血肿急性期；③脑疝、急性脑积水；④颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⑤脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上；⑥颅底骨折。2.呼吸系统：①气管、支气管异物；②液气胸，尤其是张力性气胸；③肺栓塞、肺梗死3.循环系统：①心包填塞、纵膈摆动；②急性主动脉夹层动脉瘤4.消化系统：①食道异物；②消化道穿孔、急性肠梗阻；③急性胆道梗阻；④急性出血坏死性胰腺炎；⑤肝脾胰肾等腹腔脏器出血5.超声发现：急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；考虑急性坏死性胰腺炎；大量心包积液合并心包填塞；怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血。（三）检验“危急值”报告项目及范围：检验项目＜危急值低值＞危急值高值血清钾＜2.8mmol/L＞6.0mmol/L血清钠＜120mmol/L＞160mmol/L血钙＜1.5mmol/L＞3.5mmol/L血锂――＞1.5mmol/L血肌酐――＞650μmol/l血尿素――＞36mmol/血糖＜2.2mmol/L＞20mmol/L血红蛋白＜50g/L――白细胞计数＜2.0×109/L＞40×109/L血小板计数＜30×109/L＞1000×109/L四、“危急值”报告程序和登记制度（一）门、急诊病人“危急值”报告程序门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。（二）住院病人“危急值”报告程序1.医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果，并填写《危急值报告登记表》，做好“危急值”详细登记。2.病区在接到“危急值”报告电话后，在做好记录的同时，及时报告经治或值班医师。经治医师或值班医师核实后，应立即结合临床情况采取相应治疗措施或报告上级医师或科主任，并填写《危急值报告登记表》报送医务科。3.经治医师或值班医师需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。（三）登记制度“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）《危急值报告登记本》，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录，医技科室登记内容为患者姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、检验结果、向临床报告时间、报告接收人员姓名和检验人员姓名。临床科室登记内容为患者姓名、床号、检验结果、接报告时间、报告接收人签名和处置医师签名。（四）质控与考核1.临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。2.“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室医疗质量考核内容。五、实施临床路径有什么好处?可以规范医疗行为，提高诊疗护理服务质量，降低患者费用，提高患者满意度。六、病历书写的六项基本原则是什么？客观、真实、准确、及时、完整、规范。七、病历书写制度1.根据《医疗事故处理条例》、卫生部《病历书写基本规范》（试行）的有关要求，结合精神卫生专业病历要求，特制定精神卫生专业病历书写基本规范。2.精神科病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。3.精神科病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。4.精神科病历书写是医疗、科研、教学的基础资料，不仅反映病员的病情发展与转归，也反映了医疗质量和业务技术水平。在涉及医疗纠纷时，病历信息有助于判定法律责任；在社会医疗保险制度实施中，病历是支付医疗费用的重要依据。5.精神科病历的规范化书写是培养临床医师科学的思维方式，提高其业务技术水平，考核其实际临床工作能力的途径和标准。6.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。7.住院病历书写应当使用蓝黑墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。8.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。9.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。10.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。11.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。12.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。13.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当用红墨水钢笔或水笔，修改后上级医师应签名、注明修改日期，并保持原记录清楚、可辨。14.因抢救急危病员，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。15.按照有关规定，对某些特殊检查和治疗需取得病员同意方可进行医疗活动。16.告知病情、注意事项、请假离院等需监护人同意的应记在谈话记录单上，记明告知内容、注意事项，请承担医疗看护职责的监护人签名。17.住院检查报告粘贴，资料完整，粘贴整齐；检查结果标注在报告单的最上方，阳性结果用红笔标注；阴性结果用蓝黑笔标注；实验室检查报告与其他辅助检查报告分页粘贴。八