升降出入中医之魂

1升降出入中医之魂临床诊治疾病，注重中医气机升降出入理论，升降出入为临床辨证施治，遣方用药之准绳。升降出入正常，是一个人健康的基本条件，一旦失其常，则百病从生。从升降出入四字入手，加上寒热，虚实，证情将尽收眼底。一、升降出入是机体活动的基本表现形式：1．是脏腑活动的基本形式。2．是经络活动的基本形式。3．是气血运行的基本形式。4．是病理的基本表现形式。二、导致升降出入失常的原因:外感六淫、内伤七情、饮食、劳倦、疠气等三、气机升降出入的病理表现形式：升降不及、太过、不调与反作四、病的性质与升降出入的关系1.外感之病，其位在表，病情轻浅，以出入主其外。(病情轻浅)2.内伤之病，多归于升降，其位在里，以升降主里。(病情深重)五、虚实与升降的规律:升不及，降太过多为虚证；升太多，降不及，多属实证；升降反作多为虚实错杂证。2六、升降出入理论与六经辩证的关系。六经辩证是八纲辩证的具体化，讲述的是病从外到里的变化过程。大致来说。三阳皆为表证，三阴为里证，三阳分太阳，少阳，阳明，三阴分少阴，太阴，厥阴。三阴三阳在临证的表现，本人推崇俞根初（重订通俗伤寒论）的总结；三阳实热，总清阳明，三阴虚寒，总理太阴。十分注重脾胃的关系，先人所谓，得谷者昌，失谷者亡，伤寒杂病论本为一本，后世分为伤寒论与金匮要略二部。实为一本，欲得其全貌，当二部合一。本人认为伤寒前半部讲出入为多，盖出入主其外。金匮要略讲升降为多，盖升降主里。升降出入理论与卫气营血，三焦辩证的关系。叶天士治温热病,创营卫气血,三焦辩证.实则上从证侯的变化来阐述疾病的变化.卫气营血,主重于从出入来进行辩证.跟三阴三阳辩证,实则上是一致的,只是用的方法不同,一则凉,另一则以温为主,异曲同工。不同，病的性质不同。三焦辩证，主要是从升降着手，用于湿温辩证。赵绍琴先生，著（温病纵横），纵横二字，实得道之谓。纵，实言出入，横，实言升降。刘绍武先生著（三部六病）主要抓住表里寒热，实则言出入也。上二者，皆得道之著也。综上所述，后世的温热病的辩证也脱离不开升降出入四字。内经中有关升降出入理论的治则3《素问.通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚。”邪盛者，当以祛邪为主，或透邪于表外，或泻热于前后二阴，病邪去，则升降复常。精气虚者，当以补为主，在上，在表者，宜固其气；在下，在里者，宜固其精。气虚者，宜补其上，精虚者，宜补其下，补上欲其缓，补下欲其急，调气以和血，调血以和气，寒者温之，热者清之；在上者，抑而降之，下陷者，升而举之，散于外者，敛而固之，结于内者，疏而散之；当升而不可过，升之太过，气虚失固，气耗欲脱，气逆反越；补而不可壅，补之太过，气机阻塞，血脉凝滞，气血失畅；当散不可过散，过散则表气疏，而上气亦不能下济；当降不能降之太过，过于降则气陷；耗散者，不可收敛太过，敛之太过，则血气郁滞等；上实者忌升，下虚者忌降。（摘自李文瑞先生）上述要言不繁，就是采用适宜的方法，使失常的升降出入，复归自然。升降出入理论在临证中的运用（一）升降出入理论在肺系疾病中的运用肺主气，司呼吸。升降出入失常则肺病作，治肺关键是调理气机升降平衡。肺主宣发和肃降，一升一降，一阴一阳谓之道。应宣中有降，降中有宣，最终达到升降平衡。经文举例:1．师曰：息摇肩者，心中坚，息引胸中，上气者，咳息张口，短气者，肺痿唾沫。42、支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之（方见肺痈篇中）。肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。葶苈大枣泻肺汤方：葶苈（熬令黄色，捣丸如弹子大）、大枣12枚右先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。3．肺痿吐诞沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多诞唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。厚朴麻黄汤方:厚朴五两、麻黄4两、石膏如鸡子大、杏仁半升半夏半升、干姜２两、细辛２两、小麦一升、五味子半升右九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。脉沉者，泽漆汤主之。泽漆汤方：半夏半升、紫参五两（一作紫菀）、泽漆三斤（以东流水五斗，煮取一斗五升）、生姜五两、白前五两、甘草、黄芩人参、桂枝各3两右九味，口父咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜尽。4．火气逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。麦门冬汤方：麦门冬七升、半夏一升、人参3两、甘草２两粳米三合、大枣12枚右六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。5．肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反5不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣（一作表）里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。甘草干姜茯苓白术汤方：甘草２两、白术２两、干姜4两茯苓4两、右四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温。肾死藏，浮之坚，按之乱加转丸，益下入尺中者，死。6．问曰：三焦竭部，上焦竭善噫，何谓也？师曰：上焦受中焦气未和，不能消谷，故能噫耳；下焦竭，即遗溺失便，其气不和，不能自禁制，不须治，久则愈。问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消故得之。曰：寸口脉数，其人咳，目中反有浊唾诞沫者何？6。师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。7．问曰：病咳逆，脉之，何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于荣，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉*。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治。又加利，尤甚。上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。病案病案一,秦悬饮踞于胁下，疼痛，呕吐清水。用仲景法。芫花、甘遂、大戟、吴茱萸、白芥子（各二钱）将河水两大碗，6入上药五味，煎至浓汁一碗，去渣，然后入大枣五十枚，煮烂，俟干。每朝食大枣五枚。渊按∶此五饮之一，乃实证也。用之得当，其效如神。病案二,强中气不足，湿化为痰，气逆不降，喘息不安，夜重于昼。脉象弦滑，滑主痰饮，痰饮属阴，故病甚于夜也。拟降气化痰，兼扶中气。半夏苏子陈皮茯苓前胡旋复花神曲竹茹雪羹枇杷叶。盖夫邪之所凑，其气必虚，留而不去，其病则实。留饮久渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，踞不去，亦由中气之虚。欲逐其饮，先补其中。丹溪云∶补完胃气而后下之为当。兹议先补中气一法。六君子汤去甘草，加干姜。又甘遂半夏汤，用甘遂五分。又照前方用甘遂七分。又照前方用甘遂一钱。虽大便仍未泻，而腹中已觉甚安，即停。药三日。病案三,许音哑喘咳，痰声咯。风痰袭肺，肺胀夹惊险候。麻黄杏仁射干桔梗桑白皮菖蒲枳壳前胡白前紫菀白萝卜汁（冲服）（二）升降出入理论在脾胃疾病中的运用脾胃同居中焦，通达上下，实为升降运动的枢纽。脾主升清，胃主沉降，是维持人体生理功能的重要组成部分。故本人认为脾胃为升降之中枢。脾主升，胃主降。脾气宜健运为用，胃气宜下行为宜。相关条文举例：1．干呕，吐逆，吐诞沫，半夏干姜散主之。半夏干姜散方：半夏、干姜各等分右二味，杵为散，取方寸匕，浆水7一升半，煎取七合，顿服之。2．干呕，哕，若手足厥者，橘皮汤主之。橘皮汤方：橘皮4两、生姜半斤、右二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。3．哕逆者，橘皮竹茹汤主之。橘皮竹茹汤方：橘皮二升、竹茹二升、大枣三10枚、生姜半斤甘草五两、人参1两右六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。4．妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之。干姜人参半夏丸方：干姜1两、人参1两、半夏２两右三昧，末之，以生姜汁糊为丸，如梧子大，饮服十九，日三服。5．病人胸中似喘不端，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愤愤然无奈者，生姜半夏汤主之。生姜半夏汤方：半夏半升、生姜汁一升右二味，以水三升，煮半夏，取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。止，停后服。6．水谷入胃，消于脾阳。水之消化，较难于谷。缘脾土磨化。全赖于火，火为土母，火旺土燥，力能克水，脾阳蒸动，水谷精华，化为雾气，游溢而上，归于肺家，肺金清肃，雾气降洒，化而为水，如釜水沸腾，气蒸为雾也。气化之水．有精有粗，精者入于脏腑而为津液，粗者入于膀胱而为溲溺。溲溺通利，胃无停水，糟粕后传，是以便干。8《灵枢营卫生会》：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。气水变化于中焦，沤者，气水方化，而未盛也。及③其已化，则气腾而上，盛于胸膈，故如雾露。水流而下，盛于膀胱，故如川渎。川渎之决，由于三焦，《素问•灵兰秘典》；三焦者，决渎之官，水道出焉。7．中气旺则戊己转运而土和，中气衰则脾胃①湿盛而不运。土生于火而火灭于水，土燥则克水，土湿则水气泛滥，侮土而灭火。水泛土湿，木气不达，则生意盘塞．但能贼土，不能生火以培土，此土气所以困败也。血藏于肝而化于脾，太阴土燥，则肝血枯而胆火炎，未尝不病但足太阴脾以湿土主令，足阳明胃从燥金化气，湿为本气而燥为化气，是以燥气不敌湿气之旺。阴易盛而阳易衰，土燥为病者，除阳明伤寒承气证外不多见，一切内外感伤杂病，尽缘士湿也。8．湿者，太阴土气之所化也．在天为湿，在地为土．在人为脾。太阴以湿土主令，辛金从土而化湿，阳明以燥金主令，戊土从金而化燥。己土之湿为本气，戊土之燥为子气，故胃家之燥不敌脾家之湿，病则土燥者少而土湿者多也。太阴主升，己土升则癸水与乙木皆升。士之所以升者，脾阳之发生也，阳虚则土湿而不升，己土不升，则水木陷矣。火金在上，水术在下，火金降于戊土，水木升于己土。戊土不降，则火金上逆，己土不升．则水木下陷，其原总由于湿盛也。9．土者，四维之中气也。脾以阴土而含阳气，故脾阳左升则化肝木，胃以阳土而胎阴气，故胃阴右降则化肺金。金降于北，凉气化寒，是谓肾水，木升于南，温气化热，是谓心火。肺、肝、心、肾，9四象攸分，实则脾胃之左右升降而变化者也。10．夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。11、呕而胸满者，茱萸汤主之。茱萸汤方：吴茱萸一升、人参3两、生姜六两、大枣12枚右四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。12、干呕，吐诞沫，头痛者，茱萸汤主之。（方见上）13、呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。半夏泻心汤方：半夏半升（洗）、黄芩3两、干姜3两人参3两、黄连1两、大枣12枚、甘草3两（炙）右七味，以水一斗，煮取六升，去滓再煮，取三升，温服一升，日三服。干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。黄芩加半夏生姜汤方：黄芩3两、甘草２两（炙）、芍药２两、半夏半升、生姜3两、大枣12枚、右六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。14、诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。（方见痰饮中）妇人吐诞沫，医反下之，心；涎沫止，乃治痞，泻心汤主之。15．卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小*半夏加茯苓汤主之。小半夏加茯苓汤方：半夏一升、生姜半斤、茯苓3两（一法4两）右三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服。16．假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。10五苓散方：泽泻1两一分、猪苓３分（去皮）、茯苓３分白术３分、桂枝二分（去皮）右五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。病案举例：程，男23。肠胃不和，时常便溏，次数多。时有胃痛。舌有瘀点。诊断为湿阻中焦。处方：焦三仙各15克，生蒲黄10克包，白术炒15克，下即痞，当先治其吐诞沫，小青龙汤主之升麻10克，陈皮12克，制半夏12克，党参12克，防已12克，广木香10克，制苍术15克。泽泻10克。五剂。复诊：胃纳正常，舌中瘀点已去大半。大便正常。处方如下：生山楂15克，茯苓12克，制半夏12克，光槟榔10克，广木香10克，制苍术12克，白扁豆15克，佛手12克，生蒲黄6克包，藿香10克，陈皮12克，炒苡仁30克。伍剂。愈。男，食物不洁，泄泻多次后，身感无力，不思饮食。和其脾胃可也。处方如下：党参10克，生姜15克，车前草15克，苏藿梗各12克，生甘草5克，茯苓10克，陈皮12克，苍术6克，甘葛15克，晚蚕沙1