公共场所卫生许可基本信息登记表

公共场所卫生许可基本信息登记表申请人名称经济类型统一社会信用代码法定代表人/负责人公共场所经营地址法定代表人/负责人身份证号码联系电话联系人联系人电话经营面积职工总数从业人员数健康体检合格人数卫生知识培训考核人数经营项目1、住宿场所：□宾馆□旅店□招待所□酒店□旅馆□度假村□民宿客房数量间2、沐浴场所：□浴场□浴室□温泉浴□足浴□婴儿洗浴（浴池：□有□无席位：个）3、美容美发场所：□理发店□生活美容店4、游泳场（馆）游泳池总面积（m2）：游泳池总容积（m3）：每场额定接待人数：开放时间：□季节性□全年类别：□人工游泳池□天然游泳池性质:□社会性游泳场所（小区游泳场所：□是□否）□宾馆饭店内设游泳场所（宾馆星级：□五星□四星□三星□其他）□学校内设游泳场所□体育系统使用的游泳场所5、其他公共场所□影剧院□录像厅（室）□游艺厅（室）□舞厅□音乐厅□展览馆□博物馆□美术馆□图书馆□商场（店）□书店□候车（船）室公共用品用具、集中空调、饮用水情况公共用品用具消毒设施：□有□无公共用品用具保洁设施：□有□无集中空调通风系统：□有□无饮用水：□集中式供水(□公共供水□自建设施供水□分质供水)□二次供水□分散式供水□其他主营项目申请类别□新发□变更□延续□注销卫生许可证号发证日期有效期止填写说明：在申请相应经营项目对应的□处打√；经营面积是指申请经营项目相关的营业场所及辅助专间用房（如清洗消毒专间、棉织品存放专间、供顾客使用洗手间、休息室等）的实际使用面积。法定代表人/负责人（签字或盖章）：年月日