卒中培训-董可辉.

缺血性卒中的相关问题董可辉首都医科大学附属北京天坛医院天坛脑血管病中心弓上血管劲内动脉椎动脉右锁骨下动脉颅动脉颈外动脉颈总动脉左锁骨下动脉脑动脉大体解剖︵前后位︶脑动脉大体解剖脑循环Willis环Willis环•经前交通动脉连接双侧前循环•经后交通动脉连接前后循环•Willis环是侧枝血流最充分的供血来源•Willis环变异常见，尤其在环的后部•变异导致缺血性脑血管病时侧枝血流减少或缺如大脑中动脉的功能分布大脑前动脉的功能分布大脑后动脉的功能分布椎-基底动脉分布区脑静脉及静脉窦脑出血与蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血破入脑室脑梗死卒中是多病因构成的临床综合征卒中的分类及病因卒中缺血性卒中原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血穿支动脉疾病(25%)心源性卒中(20%)•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他病因不确定(30%)大动脉粥样硬化(20%)低灌注/栓子清除力下降动脉-动脉栓塞载体动脉阻塞穿支动脉其他病因(5%)•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛/血管痉挛•药物滥用•其他缺血性卒中的诊断大动脉粥样硬化心源性卒中穿支动脉疾病其他病因病因不确定病因低灌注/栓子清除下降载体动脉堵塞穿支动脉到动脉栓塞混合型发病机制危险因素可改变的因素不可改变的因素可干预的•高血压•血脂异常•吸烟•糖尿病•既往脑卒中或TIA•心房纤颤•酒精滥用•代谢综合征•心脏病(MI,CHF,PFO)•颈动脉疾病•镰状细胞贫血•RBC计数高•绝经期•肥胖•缺乏体力活动•同型半胱氨酸水平升高•社会经济状况低下•可卡因和静脉吸毒•阻塞性睡眠呼吸暂停不可干预的•年龄•性别•种族/种族划分•遗传GoldsteinL,etal.Circulation.2001;103:163-182,BroderickJ,etal.Stroke.1998;29:415-421,BrownWV.ClinCornerstone.2004;6(suppl3):S30-S34,SaccoRL,etal.Stroke.1997;28:1507-1517,GoldsteinLB,etal.Circulation.2001;103:163-182.卒中的危险因素卒中十大危险因素INTERSTROKEO'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.人群归因风险比(%)危险因素•2010年《柳叶刀》发表的INTERSTROKE研究显示：10个高危因素可解释90%的卒中风险•高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素美国国立卫生研究院卒中评分（NIHSS）•1意识：1a意识水平：0＝清醒，反应敏锐；1＝嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应；2＝昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应；3＝仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应；1b意识水平提问：0＝都正确；1＝正确回答一个；2＝两个都不正确或不能说；1c意识水平指令：0＝都正确；1＝正确完成一个；2＝都不正确•2凝视：0＝正常；1＝部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）；2＝被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）•3视野：0＝无视野缺失；1＝部分偏盲；2＝完全偏盲；3＝双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）•4面瘫：0＝正常；1＝最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）；2＝部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫）；3＝完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫）•5上肢运动：0＝上肢于要求位置坚持10秒，无下落；1＝上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物；2＝能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90º或位卧45º，较快下落到床上；3＝不能抗重力，上肢快速下落；4＝无运动；9＝截肢或关节融合，解释：______美国国立卫生研究院卒中评分（NIHSS）•6下肢运动：0＝于要求位置坚持5秒，不下落；1＝在5秒末下落，不撞击床；2＝5秒内较快下落到床上，但可抗重力；3＝快速落下，不能抗重力；4＝无运动；9＝截肢或关节融合，解释：_______6a左下肢；6b右下肢•7共济失调：0＝没有共济失调；1＝一个肢体有；2＝两个及两个以上肢体有•8感觉：0＝正常，没有感觉缺失；1＝轻到中度，患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉；2＝严重到完全感觉缺失，面、上肢、下肢无触觉•9语言：0＝正常，无失语；1＝轻到中度：流利程度和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限；2＝严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难；3＝哑或完全失语，不能讲或不能理解•10构音障碍：0＝正常；1＝轻到中度，至少有一些发音不清，虽有困难，但能被理解；2＝言语不清，不能被理解；9＝气管插管或其他物理障碍，解释：____•11忽视症：0＝没有忽视症；1＝视、触、听、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失；2＝严重的偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定位你的培训需求？•TIA、小卒中、卒中、脑梗死、腔隙性梗死等相关名词解释及区别联系•TIA/小卒中相关流行病学数据（发病率、就诊率等）•TIA/小卒中的分布及处理原则（这部分病人在哪里？如何处理？）你的培训需求？•TIA、小卒中、卒中、脑梗死、腔隙性梗死等相关名词解释及区别联系•TIA/小卒中相关流行病学数据（发病率、就诊率等）•TIA/小卒中的分布及处理原则（这部分病人在哪里？如何处理？）概念•脑血管病(cerebrovasculardisease,CVD)：由于脑血管异常导致的脑部病变•脑卒中（stroke)：急性脑血管疾病•小卒中(Minorstroke):缺血性卒中的一种特殊类型，其神经功能缺损较轻，主要以NIHSS≤3作为其定义标准概念•脑梗死：•各种原因导致脑供血异常，引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧，继之出现相应区域局限性脑组织坏死；可产生相应神经功能缺失的症状和体征。血管壁病变、血流成分异常、血液动力学改变是引起脑梗死的原因。卒中常见的一种类型，是缺血性脑血管病，约占急性脑血管病的80%左右•无症状性梗死：•无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像学所证实，是否作为临床诊断可视具体临床情况决定概念•腔隙性脑梗死：使用此诊断需具备以下三项标准之一脑部神经影像学检查显示的病灶与临床标准的腔隙性梗死综合征相符，病灶最大径小于1.5cmCT扫描可见病灶与临床表现相符，病灶最大直径小于1.5cm，但临床没有典型的腔隙性梗死综合征表现脑部神经影像学检查正常，但临床表现通常与深部小病灶有关•腔隙综合征：纯运动性偏轻瘫：面部、上肢、下肢偏瘫或轻偏瘫而没有其他神经系统体征纯感觉性卒中：单侧躯体感觉缺失或双侧躯体感觉不均衡共济失调性偏瘫构音障碍手笨拙综合征感觉运动性卒中TIA定义的几次重要改变•1965年，美国第四届普林斯顿会议将TIA定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因”。•1975年，美国国立卫生研究院（NIH）采用了此定义，并一直沿用至今。•2002年美国TIA工作组提出新概念--1小时：“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，症状持续不超过1小时，且在影像学上无急性脑梗死的证据”。仍然强调时间，但缩短到1小时。NEnglJMed.2002;347:1713–1716•2009年ASA在《Stroke》杂志上发布新定义—取消了时间概念—脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。没有时间的限定，强调组织学是否有损害。Easton,J.D.,etal.Stroke,2009.40(6):p.2276-93.•神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准TIA短暂性脑缺血发作RIND可逆性缺血性神经功能障碍24h7dStroke卒中1970sCT问世TIA定义的多次变更•神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准TIA短暂性脑缺血发作24hStroke卒中1970sCT问世TIA定义的多次变更TIA定义的多次变更•神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准TIA短暂性脑缺血发作24hStroke卒中1990sDWI等MRI检查常规使用，50%传统诊断24小时概念的TIA患者MRI显示新鲜梗死灶核心内容时间限定组织学界定诊断临床干预预后TIA与脑梗死的关系传统定义症状持续时间24小时内未提及侧重症状持续时间等待症状自行缓解，干预不够积极暗示是一个良性过程与心绞痛和心梗的关系不统一新定义是否有组织学损伤无时间限定脑、脊髓或视网膜未发生梗死鼓励使用神经影像学观察有无组织学损伤促进对急性缺血进行早期积极干预，如溶栓暗示可引起严重的神经功能缺损类似心绞痛与心梗的关系新定义vs传统定义短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）•诊断：有影像条件可以区分TIA,IS（称伴有短暂症状的脑梗死有别与常规的脑梗死更合理？）;没有条件不能区分笼统诊断急性神经血管综合征或急性缺血性脑血管综合征，ICD-10未认可；•操作：纠结：担心是“真”TIA，本可以自然缓解，给予溶栓或者双抗，过度治疗，万一出血后果很严重；本是个“假TIA，真梗死”，期待症状或许能自行缓解，“等等看”心理，动摇医生溶栓的决心，在等待中超出时间窗，延误溶栓，后果也很严重TIA或者脑梗死只是疾病的不同称谓而已，二者是同一缺血病理过程的不同阶段，或者可以理解为急性脑缺血患者个体差异的不同表现没有了时间限制，TIA与急性梗死的异同点：同：病因，发病机制，危险因素，评估硬件技术手段，急性期和二级预防处理原则(二级预防应该从急诊室开始)异：虽然尚未发生组织学损害，病生理过程尚不稳定，近期发生卒中风险大。评估量表评估短期预后。重视程度（可以没有体征，一般情况好，易被忽视和低估风险），和梗死比，TIA是最佳干预时机，因为积极干预可以逆转病程（亡羊补牢vs防微杜渐）如何从临床角度理解不含时间概念的TIAKidwell,etal.Stroke,2003小卒中的“小”指什么?•小血管病?不是,小血管病是病因学的概念，多种形式。起病相对较缓，多为慢性病程。有些小血管病也可以有严重的神经功能缺损•腔隙性脑梗死?体积小？不全是,病理及影像的概念。小于15-20mm深部缺血坏死灶腔隙梗死可以有症状，也可以无症状。有些多发的重要部位的腔隙梗死同样会造成严重的功能障碍•无症状性卒中/静止性卒中/亚临床卒中？也不是。无症状是和有症状相对应的概念，指症状几乎难以察觉，非特异性。偶然意外在影像学上发现病灶。难以早期得到治疗。小卒中有症状，只是症状轻微，非致残性，可以早期发现并治疗•危害小的卒中?更不是,“危害”侧重于预后的概念.小卒中短期内发生大卒中的风险超过了卒中复发风险。从短期预后看，危害极大•小”相对于“大”而言,minorvsmajor，侧重于神经功能损害程度的评价目前没有公认定义：新近观点倾向急性缺血卒中一种类型，有症状，但对功能影响小，非致残性.NIHSS3分,不伴意识障碍。虽然是“小”卒中，但有“大”麻烦！区别及联系脑血管病、脑梗死、腔隙性梗死、无症状性梗死、卒中、小卒中、TIA区别及联系脑血管病（各期、性质不同）出血性卒中缺血性卒中无组织学损害－TIA大卒中，完全性脑梗死(NIHSS3分)小卒中，NIHSS≤3分有组织学损害－梗死（病理）程度非致残性TIA，短暂性脑缺血发作腔隙性梗死脑梗死病灶大小缺血性脑血管病病理你的培训需求？•TIA、小卒中、卒中、脑梗死、腔隙性梗死等相关名词解释及区别联系•TIA/小卒中相关流行病学数据（发病率、就诊率等）•TIA/小卒中的分布及处理原则（这部分病人在哪里？如何处理？）中国有多少小卒中/TIA患者Stroke.2010;41:2491-2498中国国家卒中登记2007-2008前瞻性住院队列瑞士洛桑卒中登记2003-2008前瞻性住院队列中国近38%的小卒中/TIA患者，其发病率是大卒中的4倍多Registry