困难气管插管的处理

1困难气管插管的处理邓晓明气管插管是临床麻醉、急诊抢救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要保证。多数情况下，接受常规训练的麻醉医师均能顺利实施和完成气管插管。但在临床实际工作中，仍有部分患者由于不同的原因导致声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，影响临床工作的顺利开展，甚至威胁病人的生命安全。据报道，在麻醉事故死亡病例中，约30％与困难气道处理失败相关。因此，对困难气道必须保持清醒的认识和，高度的重视；手术前尽可能早期识别，充分准备，选择操作者最熟悉和最安全的方法处理，最大限度地避免和减少意外困难气管插管的发生。1困难气道的定义和分级1.1面罩通气困难1.1.1麻醉前SpO290％病人，如无人帮助，用纯氧和面罩正压通气不能维持SpO290％。1.1.2在面罩正压通气过程中，如无人帮助，不能防止和纠正通气不足。1.2喉镜暴露困难在直接喉镜行气管插管时，根据观察的喉部结构分级，以评定气管插管的难度。1.2.1Cormack和Lehane分级法（四级）Ⅰ级：声门完全显露，可见声门前后联合；Ⅱ级：声门部分显露，可见声门后联合；Ⅲ级：不能显露声门，能看见会厌；Ⅳ级：声门和会厌均不能看见。1.2.2Wilson分级法（五级）Ⅰ级：声门完全显露，可见声门前后联合；Ⅱ级：显露1/2声带；Ⅲ级：声门部分显露，可见声门后联合；Ⅳ级：不能显露声门，能看见会厌；Ⅴ级：声门和会厌均不能看见。1.2.3六级法在临床麻醉时，我们发现应用直接喉镜暴露声门时，如果仅能看见会厌的前端，使用管芯帮助盲探插管的方法往往会出现较大困难；Samsoon和Young的前瞻性研究也证实，只有在喉镜暴露时仅见到会厌尖端以及看不见会厌的病人才会发生意外的气管插管失败；而Williamson也认为，应根据喉镜暴露会厌和会厌尖端的不同将CormackⅢ级分为Ⅲ1和Ⅲ2。因此，我们认为将喉镜暴露分为六级，更有利于临床工作。Ⅰ级：声门完全显露，可见声门前后联合；Ⅱ级：显露1/2声带；Ⅲ级：声门部分显露，可见声门后联合；Ⅳ级：不能显露声门，能看见会厌；Ⅴ级：不能显露声门，能看见会厌前端（1/3）；Ⅵ级：声门和会厌均不能看见。21.3气管插管困难受过常规训练的麻醉医师，采用直接喉镜进行气管插管操作：（1）三次以上方获成功。（2）操作时间超过10分钟。1.4气道困难的程度面罩通气和气管插管的困难程度均可用0至无穷大来表示（见图1）。2困难气管插管的原因通常情况下，口腔和气管之间存在三条解剖轴线，分别为口轴线、咽轴线和喉轴线。当三条轴线重合或接近重合时，可在直接喉镜暴露声门明视下完成气管插管。任何原因导致直接喉镜不能进入口腔内、口咽部的三条轴线无法重合以及插管操作途径上的阻挡和变异均可导致声门的暴露和气管插管困难。导致困难插管的原因除与病人的自身的发育以及解剖和其它变异（见表1）外，还与操作者的技术水平、经验以及科室所具备的条件有关。3困难气管插管的预测准确地预测困难气管插管能使术者有时间在麻醉前做好充分准备，降低困难气管插管的难度，提高插管的成功率，常用检查预测方法包括以下几种。3.1一般情况术前访视病人有无颈粗短、先天性面颌畸形、牙齿突出、颞颌关节强直以及颈部肿物、疤痕、气管移位等。如有气短、声嘶的症状，提示可能喉头有肿物。此外，通过询问病史和查询手术麻醉记录了解即往有无插管困难史，使用的插管方法和操作时间对指导麻醉方法的选择有重要的临床意义。3.2张口度张口度指最大张口时上下门齿间的距离，正常值为3.5～5.6cm；小于3cm（两指宽）提示气管插管有困难；小于1.5cm则无法用常规喉镜进行插管。3.3下颌间隙的评估下颌骨为口基底提供骨架，也为舌及喉提供嵌入的空间，该空间容量的两个最重要的决定因素是下颌骨的水平长度及宽度，当空间相对较小（或舌相对较大），舌组织不得不挤压喉头，使舌根部从后面挡住喉头，咽轴与喉轴夹角变锐。评估这个间隙的方法是：让病人头后仰，用测量甲状软骨上切迹到下颏的距离，或测量下颌骨的水平长度。甲颏距离小于6cm或下颌骨水平长度小于9cm提示可能出现气管插管困难，其中甲颏距离的测量更为简单、实用。3.4舌咽解剖结构3采用Mallampntis试验进行评估，舌是口咽腔最大的器官，舌根部紧靠喉头开口，它与喉头的邻近关系及相对大小对插管有非常实际的意义。评估方法：病人端坐，头位于正中，口尽量张大，让舌尽量外伸，不要求发音，重复两次观察以避免假阳性或假阴性，观察咽部结构，即悬雍垂、咽腭弓、软腭。根据观察情况，分为四级：一级：可见悬雍垂、咽腭弓、软腭；二级：悬雍垂被舌面遮盖，只可见咽腭弓、软腭；三级：只可见软腭；四级：仅可见硬腭。三、四级情况提示可能出现插管困难。3.5寰枕关节伸展度正常情况下，颈部前曲后仰的正常范围约90°～165°，老年人活动范围降低20％，风湿性关节炎或类风湿性脊椎炎病人颈部可能完全不能活动，糖尿病病人往往也伴有颈椎活动度降低。头在枕寰关节处仰伸度为35°。这个活动范围可因几种情况而减少：短粗颈、先天性C1棘突突出或枕寰间隙狭窄、类风湿性关节炎、颈部瘢痕挛缩等。如果强行头后仰会使颈椎中段前凸，使喉头向前移位，喉头暴露更加困难。评估方法：病人身体保持正中位，尽力头后仰后曲枕寰关节，然后测量上齿咬合面与水平的角度。当颈部向前中度屈曲（25°～35°），而头部后仰，寰枕关节伸展最佳，口、咽和喉三条轴线最接近为一条直线，此位称为“嗅物位”或Magill位。在此位置，舌遮咽部较少，喉镜上提舌根所需用力也较小。寰枕关节正常时，可以伸展35°。检查方法如下：病人坐位，头垂直向前看，上齿的咬合面与地面平行。然后，病人张口尽力头后仰，伸展寰枕关节，测量上齿咬合面旋转的角度。上齿的旋转角度可用量角器准确地测量，也可用目视法进行估计分级：Ⅰ级为寰枕关节伸展度无降低；Ⅱ级降低1/3；Ⅲ级降低2/3；Ⅳ级为完全降低。寰枕关节伸展下降时，为使喉镜暴露声门，就需要用更大的上提力量使颈椎前凸。床旁估计则可以病房门窗垂直框作为参照物，目测病人头后仰时头部矢状面与之所成的夹角。根据后仰角度将寰枕关节伸展度分为四级：Ⅰ级，正常可以伸展35°；Ⅱ级为35°～25°；Ⅲ级为25°～15°；Ⅳ级为低于15°。3.6多种方法联合应用Wilson在综合分析了20个可能导致困难气管插管的因素后，确定了五个相关因素，并将每个因素分为三个等级建立了一个困难气管插管的综合评分系统如表2。3.7其他检查方法包括间接、直接喉镜估计、放射学检查、超声检查以及纤维喉镜检查。这些检查方法会增加病人的痛苦和负担，临床常规实施有一定的困难。4困难气管插管的准备对于预计气管插管困难的病人，应首选病人在清醒或镇静安定、保留自主呼吸的状态下进行气管插管，不得轻易作全麻诱导。一般情况下，麻醉医师应选择自己最熟悉的方法，插管操作前必须做好充分的准备。44.1病人的准备4.1.1一般准备：病人的心理准备尤为重要，特别是采用清醒插管时，必须获得病人的理解和配合。术前需用颠茄类药物，使粘膜干燥，也便于局麻药喷雾起作用。4.1.2局部麻醉：表面麻醉是清醒插管的主要麻醉方法，表面麻醉常用1％丁卡因或2％～4％利多卡因10ml喷雾舌根和咽喉后壁及梨状隐窝处。气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入上述局麻药2ml。对个别咽喉较为敏感的病人，还需进行舌咽神经舌支或喉上神经阻滞。张口受限的病人还可通过FOB的工作通道用硬膜外导管对咽喉部和气管内实施表面麻醉。4.1.3镇静镇痛药：适量的应用镇静镇痛药物，可以缓解病人的恐惧和焦虑，提高刺激阈，使病人耐受气管插管的操作，减少和消除病人对插管操作的痛苦及不愉快的回忆。给予镇静药时应保留病人的自主呼吸和配合能力，使用麻醉性镇痛药物时，须小量、多次、缓慢应用，避免出现明显的呼吸抑制。4.2器械和物品的准备4.2.1麻醉及通气设备：（1）麻醉机及供氧设备；（2）合适型号的麻醉面罩；（3）合适型号的口咽和鼻咽通气道；（4）合适型号的喉罩通气道；（5）舌钳和压舌板；（6）粗针头。4.2.2气管导管的准备：（1）合适型号经口气管导管；（2）合适型号经鼻气管导管；（3）相应的管芯；（4）润滑软膏。4.2.3直接喉镜及相关物品：（1）合适型号的喉镜及喉镜片；（2）插管钳及开口器；（3）垫高头部的薄枕。4.2.4吸引器和不同型号吸痰管4.2.5麻醉物品：（1）静脉麻醉药和肌肉松弛药；（2）注射器和针头；（3）麻黄素和局麻药；（3）喷雾器；（4）硬膜外导管。4.2.6固定气管导管所需物品：（1）胶布；（2）牙垫；（3）粗丝线。4.2.7确定气管导管位置所须器械：（1）听诊器；（2）PetCO2监护仪；（3）SpO2监护仪。4.2.8特殊器械：（1）喉罩和插管型喉罩；（2）特殊喉镜；（3）弹性橡胶探条；（4）光索（光棒）；（5）纤维光导硬镜和纤维光导气管（支气管）镜；（6）气管切开包。5困难气管插管的麻醉处理5.1清醒插管5病人在清醒状态下能够维持足够的肌肉张力，保持上呼吸道的组织结构相互独立，从而能保证自然气道通畅，是临床使用最安全可靠的方法。其成功的关键，在于病人的良好配合和充分的表面麻醉，特别是减弱病人的咽喉部刺激反应。但该方法准备和操作时间较长，病人痛苦较大，临床应用范围有限。5.2静脉安定镇痛慢诱导插管插管操作前适量使用镇静和镇痛药物，在病人记忆消失的前提下，保持病人自主呼吸和良好的配合能力，是目前临床使用最为广泛和最有效的方法。该方法既保留了清醒插管时维持呼吸道通畅的优点，又能减少和消除病人对伤害性刺激的记忆，降低咽喉部的保护性反射强度，同时使表面麻醉的实施更加容易和完善，缩短困难气管插管的时间，提高插管的成功率。临床应用时必须根据不同病人对药物的反应情况，小量多次地应用镇静镇痛药物，在确保呼吸道通畅的前提下，最大限度地减轻和消除病人的痛苦。5.3全麻快速诱导插管困难气管插管病人使用全麻快速诱导不仅能消除病人的保护性反射，还能提供良好的肌松，创造最理想的插管条件，提高插管的成功率。但由于全麻诱导后无法确保气管插管在短时间内获得成功，极少数病人甚至出现通气困难，威胁病人的生命安全，临床应用顾虑较大，特别是在缺少专用设备的医疗单位和缺乏处理困难气管插管经验的麻醉医生应慎重选用。近年来，随着气管插管技术的不断提高以及先进可视插管设备的广泛应用，特别是喉罩通气道技术的不断发展和气管插管型喉罩通气道的临床应用，在较大程度上同时解决了麻醉诱导后气道通畅和困难气管插管两大问题，使全麻诱导插管的使用范围明显增加。5.3.1采用全麻诱导的原因：（1）病人带来极度紧张和恐惧，拒绝治疗或放弃治疗的不合作；（2）没有合作能力的儿童；（3）麻醉诱导后才发现气管插管困难的病人；（4）有困难插管经验的麻醉医师和相应的气管插管设备。5.3.2麻醉诱导方法5.3.2.1静脉快速麻醉：（1）麻醉诱导前15分钟经小壶分次静滴芬太尼1μg/kg和咪唑安定0.05mg/kg；（2）缓慢静注2.5％硫喷妥钠4～5mg/kg或异丙酚2.5mg/kg诱导麻醉；（3）静注琥珀胆碱然0.8～1mg/kg或使用非去极化肌松药。该方法能提供良好的肌松，在多数轻中度困难气管插管病人可获得成功。5.3.2.2吸入麻醉：应用Jackson-Ree回路，经面罩吸入5％～7％的七氟醚或2％～3％安氟醚、2～3升O2、3～7升N2O，一般经1～2分钟后病人意识消失，3～5分钟后就可以开始插管操作。必要时插入鼻咽导管维持呼吸道通畅，并持续吸入麻醉。该方法麻醉作用较强，使用方便，遇到呼吸道通畅困难时能快速恢复。但对呼吸中枢及呼吸肌有一定的抑制作用，且插管操作时麻醉深度容易变浅。65.3.2.3静吸复合麻醉：（1）静脉小量使用一些镇静和麻醉性镇痛药物，在保留自主呼吸的前提下，用面罩吸入或经鼻咽导管吸入七氟醚或安氟醚，直到麻醉于合适深度，开始插管操作；（2）静脉快速诱导后气管插管失败的病人，在病人自主呼吸恢复后用面罩吸入或经鼻咽导管吸入七氟醚或安氟醚，待麻醉于合适深度后，重新开始插管。5.3.3全麻诱导时肌松药应用原则5.3.3.1对未完全掌握困难插管技巧