围手术期心血管功能的评估与处理20091215

围手术期心血管功能的评估与处理浙医二院心内科副主任主任医师和田地区人民医院副院长施育平博士2009.12.15引言美国每年大约有2500百万患者接受非心脏手术。其中，5万人发生围手术期心肌梗死，4万围手术期的死亡患者中有一半以上是因心脏事件所致。大多数围手术心脏性致残和致死事件与心肌缺血、充血性心衰或心律失常有关。围手术评价的目的有两个1.识别存在高危围手术期不良心脏事件患者2.确定非心血管疾病接受非心脏手术时因心血管疾病导致长期预后不良的患者注：本评价和处理的资料和建议必须根据每位患者和手术前后的具体临床情况而定决定围手术心血管危险的临床因素大多数围手术心脏事件的高危患者可以通过简单的可评价的临床特点来确定病史体格检查静息12导联心电图检查目前美国心脏学院和美国心脏协会将危险因素分为主要、中等和次要危险因素围手术心血管危险因素的临床决定因素（心肌梗死、心衰和死亡）主要不稳定性冠脉综合症最近心肌梗死（7天－1月）伴临床症状或非侵入性研究确定的重要缺血危险性的证据不稳定型或严重心绞痛（Ⅲ或Ⅳ级）失代偿性充血性心衰严重心律失常高度房室传导阻滞有基础心脏病的症状性室性心律失常心室率未控制的室上性心律失常严重的心瓣膜疾病中等轻度的心绞痛（Ⅰ或Ⅱ级）病史或病理性Q波提示陈旧性心肌梗死代偿性的或曾发生过充血性心衰糖尿病次要高龄心电图不正常（左室肥厚、左束支传导阻滞、ST-T异常异位心律（如房颤）心功能差（如提一袋物品不能爬一楼）脑卒中史未控制的顽固性高血压病史被确定作为预测高危围手术期危险因素包括：高龄、心脏储备功能差、冠状动脉疾病史、充血性心衰、心律失常、瓣膜病、糖尿病、未控制的高血压和脑卒中。近期心肌梗死或不稳定心绞痛是主要危险因素，而轻型稳定性心绞痛和陈旧性心肌梗死是中度危险因素。同样失代偿性心衰是主要危险因素，而代偿性心衰是中度危险因素。心律失常亦可能分为主要、中等和次要危险因素，依心律失常的性质和严重程度及基础心脏病情况而定。病史手术前患者活动耐量明显影响围手术期对心脏危险的评价。明显的非心脏性体力活动受限，将影响分析与基础心脏病相关的症状。无论什么原因导致的运动耐量下降，都将导致在非心脏手术时对心血管应激代偿能力的下降。体格检查高血压颈静脉压升高肺部啰音第三心音提示心瓣膜病的心脏杂音及血管杂音均可能明确患者有围手术的更高危险性伴随疾病糖尿病限制性或阻塞性肺病肾功能不全贫血优化治疗方案和控制非心脏疾病可降低围手术心血管疾病发生的危险性手术本身的危险性围手术心脏危险性与非心脏手术的类型有关同择期手术相比，急诊手术围手术危险性增加2－5倍其他高危的非心脏手术包括主动脉和外周血管手术，长时间腹、胸或头颈部手术，此类手术有大量的液体交换美国心脏病学会/美国心脏协会工作组围手术心脏评价报告将非心脏手术分为高、中和低危非心脏手术的心血管危险分层高危（报告的心脏危险性常5%）急诊大手术，特别是老年人主动脉和其他主要血管手术外周血管手术预计长时间的伴大量液体交换和/或血液丢失的手术中危（报告的心脏危险性一般5%）颈动脉内膜切除术头颈手术开腹和开胸手术骨科手术前列腺手术低危（报告的心脏危险性一般1%）内镜检查表面操作角膜手术乳腺手术麻醉方法麻醉方法影响病人的心血管生理状态，因而可能影响围手术心脏病的危险性。尽管没有一种最好的保护心肌的麻醉方法，但对不同的患者可能有不同的有利麻醉方法阿片类为基础的麻醉方式一般不影响心血管功能硬膜外麻醉对血流动力学影响较小，而腹部手术所需的较高节段脊髓麻醉对血流动力学影响较大，包括低血压和反射性心动过速。麻醉平面越高对心血管影响越大麻醉方法全身麻醉通常需要同时吸入和静脉注射吸入麻醉NO心肌抑制最弱，氟烷最强。NO对病人血压影响也小注射止痛剂吗啡耐受性最佳，对心肌收缩力无明显影响，且能扩张静脉，降低前负荷和心排量；芬太尼较少引起低血压和血管扩张，但比吗啡更可能引起心动过缓围手术期处理一般处理冠心病高血压瓣膜病先天性心脏病特发性心肌病特殊处理心力衰竭心律失常其他冠心病急性心肌梗死3个月内应避免做择期的非心脏手术，梗死3－6个月为相对禁忌时间，主张急性心肌梗死6个月后手术已确诊为冠心病或有冠心病危险因素者大手术（胸、腹腔手术，主动脉手术）后应进行心电图检查及心肌酶学的动态监测冠心病人术前应尽可能调整用药最大限度地改善心肌供血，有条件的应在择期非心脏术前行PTCA或CABG，围手术期继续使用抗心绞痛药物：β受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸盐制剂，手术当天可采用长效制剂或非口服剂型，术后尽早恢复这些药物的使用。伴有心功能不全者，需行血流动力学监护高血压病术前要明确病因，排除主动脉狭窄、肾动脉狭窄、肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等引起的继发性高血压的病因，病因未明应推迟择期手术，以明确诊断和控制血压正确评估靶器官受损程度：眼底检查非急诊手术应在术前先控制血压，并在围手术期继续抗高血压治疗。对重度高血压（舒张压＞110mmHg)病人需满意控制血压数日或数周后再做择期手术高血压病急诊手术用药方案：1.硝酸甘油10-20mg加入5％GS250ml中静滴,5-10μg/min，根据血压逐渐加大剂量2.利喜定25mgiv.，观察5分钟，未满意控制可重复一次，维持量100-250mg加入5％GS250mlivgtt.3.地尔硫卓10mgiv.后以50-100mg加入5％GS250mlivgtt.瓣膜病因瓣膜置换或房颤长期使用华法令者在术前停用。术前3日停用，待凝血酶原时间缩短到15秒或较正常对照值延长1－2秒时手术对有血栓形成的高危病人术前2日停用华法令，改用肝素静滴，术前4小时停用肝素急诊手术用VitK110-25mg静注或输注新鲜干冻血浆15-20ml/kg以对抗华法令作用二尖瓣狭窄快速房颤时联合使用洋地黄和β受体阻滞剂或地尔硫卓控制心室率重度二狭择期手术前应先做狭窄分离术或球囊扩张术慎用利尿剂和血管扩张剂二尖瓣关闭不全预防性使用抗生素利尿剂改善血流动力学伴心力衰竭时应用洋地黄和ACEI主动脉瓣狭窄择期手术前解除主动脉瓣狭窄维持窦性心律和正常循环血量至关重要主动脉瓣关闭不全恰当使用血管扩张剂避免心动过缓先天性心脏病紫绀型手术风险大应正规预防性使用抗生素，以防止感染性心内膜炎扩张型心肌病伴严重心律失常/心力衰竭原则上不应施行非心脏手术肥厚型心肌病继续使用β受体阻滞剂、钙拮抗剂监测血流动力学预防使用抗生素心力衰竭凡有心力衰竭病史者应明确病因，若病因不能去除，并仍有心力衰竭者，除有禁忌证外，均应于术前2周使用洋地黄制剂、ACEI或ARB和利尿剂无症状者可给予ACEI和（或）ARB，暂不用利尿剂，EF40％并有心脏扩大者，若伴颈静脉怒张和S3奔马率应加用洋地黄防止低血钾、低血镁、血容量不足和洋地黄过量心力衰竭术中和术后发生严重心力衰竭，除可使用洋地黄、ACEI/ARB和利尿剂外，亦可静滴多巴酚丁胺（肥厚型梗阻性心肌病禁用）终止麻醉12小时内为肺水肿多发期，故术中应控制输液速度和输液量，术后避免血压剧烈波动心律失常绝大多数不需处理有心肌缺血和中至重度左心功能不全病人要积极治疗室早5个/分，多行性室早，成对室早，先静脉给负荷量利多卡因50-100mg，继以1-4mg/min静滴持续至术后室上速出现血流动力学障碍时立即给予电复律同时积极治疗诱发因素心律失常完全房室传导阻滞和高度房室传导阻滞应安装起搏器后施行手术对二度Ⅱ型房室传导阻滞若心率较慢应在手术前植入临时起搏器完全性右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞可以植入临时起搏器其他起搏器植入术后病人术前应测试起搏功能电刀或电烙铁的接地电极应远离起搏器每次放电时间限制在1秒左右，两次之间间隔至少达10秒小结心脏事件是影响非心脏大手术病人生存率与死亡率的极其重要的因素。对行选择性或急诊非心脏手术前的所有病人，必须深入检查以明确病人是否存在心脏疾病，如果存在，则需评估可能增加手术危险性的因素。对高危病人，除非是抢救病人生命的急诊手术，都应暂缓手术并进行相应的治疗，降低危险度后再进行手术，以降低病人心脏事件的发生率。增加围手术期危险性的因素包括干扰常规治疗及手术期和恢复期有关的生理和心理上的压力。必须注意到术后阶段是心脏病危险性最大的阶段。心脏血管手术危险性不限于手术中，因此必须适当强调对整个围手术期各阶段特定情况的处理。谢谢！