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医院单病种限价诊疗协议书患者姓名_________性别____年龄____科室_______床号____住院号_____甲方：乙方：(患者姓名)______________________甲方根据重庆市物价局、重庆市卫生和计划生育委员会、重庆市人力资源和社会保障局关于开展按病种收费方式改革有关问题的通知（渝价［2014］213号）（以下简称《通知》）文件要求，为进一步推行合理检查、合理用药、合理治疗，规范医疗行为，控制医疗费用，逐步缓解群众看病难、看病贵问题，开展单病种限价管理工作。乙方因病于年月日入住甲方科。根据目前乙方所述病情、存在的症状及有关检查，诊断为。经乙方要求甲方同意，按单病种限价管理。为保障甲乙双方权益，双方在充分理解以下事项后，自愿签订协议：1．单病种定义：患者在入院到出院整个过程中，存在且仅存在单一的一种疾病，该疾病在整个住院中不存在任何需要诊疗的并发症、后遗症或其它合并疾病。2．甲方经重庆市物价局核定，（单病种名称）限价标准为人民币（大写），（小写）元。限价费用不包括门诊诊疗费用、特需服务费用、超床位费（超35元/天部分）、血液制品、乙方自行提出的要求、乙方选择的特殊检查治疗或乙方不配合医嘱所产生的费用等。3．单病种限价收费改变以往以诊疗项目累计收费的方式为按病种限定收费，即接受单病种限价管理的患者出院时，统一按物价局核定的标准收费。甲方提供的帐单为单病种限价总费用票据，不另列分类项目清单和每日清单。4．甲方在保证医疗质量的前提下实施单病种限价管理，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规，恪守医疗服务职业道德。5．由于医学科学的复杂性和患者的个体特异性，患者在住院过程中可能出现并发症、隐匿性疾病发作及其他意外情况，本着实事求是的原则，在发生以下任一情况时，终止单病种限价管理，其费用按实际发生费用结算。⑴乙方在接受单病种限价管理过程中因任何原因出现原发病的并发症、后遗症、药物过敏反应、原有隐匿性疾病发作或出现其它意外情况，不符合单病种定义的；⑵乙方在达到出院标准而不遵照医嘱及时出院的；⑶甲方发现乙方隐瞒病史，不符合单病种定义的；⑷乙方在接受单病种限价管理过程中因任何原因不愿意遵守医院的各项规章制度，不配合医护处置及医嘱的；⑸在双方进行单病种限价管理过程中，因人力不可抗因素，导致单病种管理不能完成的。6．在终止单病种限价管理时，甲方应告知乙方，及终止理由。7．不论乙方参加或因任何原因退出单病种限价管理，甲方都将为乙方提供合适的医疗服务，并保证医疗质量。8．乙方已充分理解单病种限价管理的性质，对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。经自主选择愿意参加单病种限价管理。9．本协议书经双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意愿的表示，并确认双方已履行了相应的告知义务，已享受了知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。10．本协议书一式二份，双方各执一份，双方共同遵守。甲方：乙方：患者监护/委托代理人经治医师与患者关系联系电话年月日年月日