南京医科大学外科学复习提纲

外科第二十四章颅内压增高和脑疝颅内压颅内压（intracranialpressure，ICP）：成人80～180mmH2O儿童50～100mmH2O1.病因：脑体积增加、颅内血容量增加、脑脊液量增加、颅内占位病变、颅腔体积缩小相关因素：年龄（婴幼儿和老人出现症状晚）、病变速度（类似指数关系）、部位、伴发脑水肿程度和病人全身情况2.机体调节与代偿：（1）脑脊液增减的调节：脑脊液被挤入椎管、吸收加快、分泌减少（2）脑血流量调节：脑血流量=脑灌注压（平均动脉压-颅内压）/脑血管阻力①全身血管加压反应（库欣Cushing反应）：升高脉压伴心率减慢、心搏出量增加和呼吸深慢，晚期血压下降而心率升高②脑血管自动调节：收缩或舒张血管3.颅内压增高的分期和临床表现：（1）代偿期（2）早期：颅内压200～480mmH2O（3）高峰期：头痛、呕吐、视盘水肿（4）衰竭期4.诊断：头痛、呕吐、视盘水肿诊断即可成立，辅助检查包括头颅X片、腰穿等5.治疗：（1）病因治疗：最根本和最有效的治疗方法，如切除颅内肿瘤、清除血肿、穿刺引流等（2）对症治疗：脱水（静脉快速滴注甘露醇）、激素、低温脑疝脑疝：颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些孔隙，被挤至压力较低的部位1.脑疝的分类：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝和小脑幕切迹上疝等2.小脑幕切迹疝：头痛、呕吐、意识障碍、病变侧（收缩核麻痹）瞳孔散大、对侧肢体瘫痪3.枕骨大孔疝：头痛、呕吐、颈强直、早期呼吸障碍、意识障碍出现较晚第二十五章颅脑损伤1.颅脑损伤：头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤、颅内血肿、开放性颅脑损伤（可72h内处理）2.头皮损伤：皮下血肿（误诊为凹陷性骨折）和骨膜下血肿较局限，小血肿多能自行吸收，头皮裂伤可24h内处理，着重检查有无颅骨和脑损伤3.颅骨骨折：可单独发生，也可合并脑损伤，诊断主要依据临床表现（1）颅前窝骨折：鼻出血、“熊猫眼”征、脑脊液鼻漏（2）颅中窝骨折：耳鼻出血、脑脊液鼻漏、面神经和听神经损伤（3）颅后窝骨折：迟发性乳突和枕下皮下淤血4.原发性脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤（1）脑震荡：一过性脑功能障碍，一般不超过30min，检查多无明显阳性体征（2）脑挫裂伤：意识障碍、头痛、恶心、呕吐、严重时生命体征改变、局部体征、CT显示局部脑组织内有高地密度混杂影、继发脑水肿和血肿并发症处理：脑脊液漏（取头高位降低颅内压）、视神经损伤5.颅内血肿：脑损伤中最常见和最严重的继发病变，意识障碍、颅压增高、瞳孔和体征改变（1）硬脑膜外血肿：多来源于于脑膜中动脉，多见于颞部，典型者有“中间清醒期”，CT可见双凸形或弓形高密度影（2）硬脑膜下血肿：多来源于脑皮质血管，CT可见新月形高密度、混杂密度或等密度影第二十六章颅内肿瘤和椎管内肿瘤1.颅内肿瘤：20～50岁常见，颅内压增高和局灶性症状和体征，CT（1）神经上皮组织肿瘤（胶质瘤）：胶质母细胞瘤恶性程度最高①星形细胞瘤：颅内最常见的胶质瘤②少突胶质细胞瘤：常钙化（2）脑膜瘤：常见于矢状窦旁（3）颅咽管瘤：多见于儿童，钙化（4）鞍区肿瘤：视力和视野改变、原发性视神经萎缩、内分泌功能紊乱（5）听神经瘤：位于桥小脑角内，听力损害、压迫小脑引起共济失调2.椎管内肿瘤：常见于胸段，室管膜瘤常见，神经根痛表现为夜间疼痛或平卧痛加重，MRI（1）临床分期：根性痛期、脊髓半侧损害期、不全截痪期和截瘫期（2）脊髓半切综合征（Brown-SequardSyndrome)：病变节段以下，同侧瘫痪和深感觉消失，对侧痛温觉缺失（3）颈交感神经麻痹综合征（Horner综合征）：由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征第二十八章颅内和椎管内血管性疾病1.颅内动脉瘤：蛛网膜下腔出血、局部压迫、癫痫、迟发性缺血、脑积水2.颅内动静脉畸形：颅内出血、癫痫、头痛、神经功能缺损第三十一章颈部疾病1.甲状腺功能亢进：原发性甲亢最常见（85%～90%），20～40岁，女性多见（1）原发性甲亢临床表现：甲状腺弥漫性、两侧对称性肿大，常伴有眼球突出（2）继发性甲亢临床表现：继发结节性甲状腺肿，不对称，无突眼，心肌损害2.甲状腺功能亢进的外科治疗（1）手术适应症：①继发性甲亢或高功能腺瘤②中度以上的原发性甲亢③腺体较大的甲亢，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿④抗甲状腺药物或I131治疗后复发⑤妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者，并可以不终止妊娠（2）手术禁忌症：青少年甲亢或症状较轻者，老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者（3）手术并发症：①术后呼吸困难和窒息：最严重的并发症，出血、喉头水肿、气管塌陷②喉返神经损伤：声音嘶哑③喉上神经损伤：音调降低，饮水呛咳④甲状旁腺功能减退：低钙血症、手足抽搐⑤甲状腺危象：高热、脉快以及神经、循环和消化系统等功能紊乱3.掌握甲状腺肿瘤的病理分型及其临床特点、临床表现及诊治。（1）甲状腺腺瘤：滤泡状和乳头状，前者多见，40岁以下妇女（2）甲状腺癌：乳头状、滤泡状、未分化、髓样癌第三十二章乳房疾病1.乳房的淋巴引流四个途径：（1）大部分淋巴液经胸大肌外侧缘回流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结（2）部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴液（3）两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧（4）乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝2.乳房的正确检查方法（1）视诊：形状、大小、平整、有无红肿、水肿或橘皮样改变、乳头（2）触诊：外上、外下、内下、内上、中央区（3）钼靶X线检查、超声、活组织病理检查3.急性乳房炎的病因、临床表现、预防和治疗要求（1）病因：乳汁淤积和细菌入侵所致，多见于产后哺乳的妇女（2）临床表现：红、肿、痛、热（3）治疗：消除感染、排空乳汁、早期抗生素、脓肿需切开排脓4.乳腺癌的病理分型、临床表现、分期、诊断和治疗（1）病理分型：非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌（2）转移(肺、骨、肝)：局部扩展、淋巴转移、血运转移（3）临床表现：乳房无痛、单发的肿块、常用局部隆起或凹陷、外上象限居多①侵及Cooper韧带：乳房皮肤凹陷，酒窝征②乳头肿块侵入乳管：乳头凹陷③癌细胞堵塞皮下淋巴管：橘皮样改变④炎性乳癌：红肿、刺痒、增厚、粗糙（4）治疗：手术治疗、化疗、内分泌治疗、放疗和生物治疗第三十三章胸部损伤和胸壁胸膜疾病1.胸部急救处理原则（1）判断伤情：①稳定→完成体检和辅助检查②不稳定→低血压和呼吸窘迫（2）低血压：①CVP↓、对扩容反应不佳→进行性血胸→胸腔引流300ml/h→开胸手术②CVP↑、颈静脉怒张、心音遥远→心脏压塞→心包穿刺探查→开胸手术（3）低血压和呼吸窘迫：气管移位、颈静脉怒张→张力性气胸→穿刺减压→胸腔引流（4）呼吸窘迫：①胸壁反常运动、低氧血症→严重连枷胸（多处多根肋骨骨折）→气管插管②颈部创伤、喘鸣、吸气困难→急性气道梗阻→环甲膜切开③胸部吸吮伤→开放性气胸→封闭伤口、闭式胸腔引流2.急症开胸探查的指征（1）胸膜腔进行性出血（2）心脏大血管损伤（3）肺裂伤或气管、支气管损伤（4）食管破裂（5）胸腹联合伤（6）胸壁大块缺损（7）胸内存留较大的异物3.肋骨骨折的治疗原则：止痛、止咳、制动和固定、防治并发症和感染4.气胸：闭合性（胸内压大气压）、开放性（胸腔内压力=大气压）、张力性气胸正常胸腔负压：吸气相8～10cmH2O呼气相3～5cmH2O5.张力性气胸的诊断和治疗：穿刺减压、闭合性胸腔引流（1）极度呼吸困难、端坐呼吸、缺氧（2）可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿（3）叩诊呈高度鼓音、听诊呼吸音消失、伤侧正压、健侧负压减低（4）胸部X线检查胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧6.闭式胸腔引流术：水封瓶（1）引流管放置：入胸2～3cm、瓶内端入水3～4cm、胸壁引流口距离水封瓶液面应有60cm落差防止倒吸（2）适用证：中大量、开放性、闭合性或张力性气胸，血气胸，剖胸手术后等（3）拔出引流管的依据：①胸内气液无残留，肺扩张良好，引流管通畅②胸内气液少量残留，肺扩张好，引流管不通畅7.进行性血胸的诊断：（1）持续脉搏加快、血压降低，经补充血容量血压仍不稳定（2）闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时（3）血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近8.创伤性窒息：钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜的末梢毛细血管淤血及出血性损害临床表现：面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀点和瘀斑，口腔、球结膜、鼻粘膜瘀斑、视力和听力损害9.心包填塞：贝克三联征（Beck）颈静脉压升高、心音微弱、动脉压降低10.脓胸：指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染（1）急性脓胸：6周内，继发于肺部感染，耐药性金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和链球菌多见①临床表现：高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、甚至发绀和休克；体检患侧语颤减弱、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱、纵膈移向健侧；X线显示有积液所致的致密阴影；B超能明确定位②治疗：控制感染、脓胸穿刺或闭式引流排净脓液、控制原发感染（2）慢性脓胸：急性脓胸治疗不当或不及时、脓腔内有异物残留、合并支气管胸膜瘘等①临床表现：长期低热、食欲减退、消瘦、贫血等慢性全身中毒症状；体检可见胸廓塌陷、呼吸运动减弱、叩诊浊音；X片可见胸膜增厚气管和纵膈移向患侧（胸膜纤维化，瘢痕收缩）②治疗：改善营养、去除病因、脓腔引流、手术治疗第三十五章肺部疾病1.肺癌的病因：吸烟、长期接触致癌物质、遗传因素、人体内在因素等2.肺癌的病理和转移：直接扩散、淋巴转移、血行转移（1）非小细胞肺癌NSCLC：①鳞状细胞癌：50岁以上、男性多见、中央型肺癌、生长速度较缓慢②腺癌：发病年龄较小、女性多见、周围型肺癌、生长较慢③大细胞癌：起源于大支气管、脑转移（2）小细胞肺癌SCLC：发病率比鳞癌低、发病年龄较轻、男性多见、中央型肺癌、生长快3.肺癌的临床表现：与肿瘤的部位、大小、是否压迫邻近器官、有无转移等有关（1）早期：往往无任何症状、多在胸部X线检查时发现（2）中期：血痰、咳嗽、胸闷等（3）晚期压迫、侵犯邻近器官和组织或发生远处转移：①压迫或侵犯膈神经，同侧膈神经麻痹②压迫或侵犯喉返神经，声带麻痹、声音嘶哑③侵犯胸膜，胸腔积液持续性胸痛④压迫上腔静脉，面颈、上肢和上胸部静脉怒张⑤侵入纵膈，压迫食管，引起吞咽困难⑥上叶顶肺癌（Pancoasttumor）:侵入纵膈和压迫位于胸廓上的器官和组织，剧烈胸肩痛、水肿、臂痛和上肢运动障碍、Horner综合征4.肺癌的诊断：早期诊断具有重要意义，中年以上久咳不愈或出现血痰，X线和CT检查，痰细胞学检查、纤维支气管镜检查、纵膈镜检查、PET/CT、穿刺活检、转移灶活检、剖胸探查5.肺癌的鉴别诊断：肺结核、肺部炎症、肺部其他肿瘤、纵膈淋巴肉瘤6.肺癌的治疗原则：手术为主的综合治疗（1）非小细胞肺癌：T1或T2N0M0以完全性切除手术为主；Ⅱ期和Ⅲ期病人则加做手术前后放疗和化疗等综合治疗；ⅢB期和Ⅳ期以非手术为主（2）小细胞肺癌：化疗→手术→化疗、化疗→放疗→手术→化疗、化疗→放疗→化疗7.肺癌手术的适应证和禁忌证（1）适应证：①病灶小②局限在支气管和肺内③尚未远处转移④全身状况良好⑤心肺功能可耐受（2）禁忌证：①远处转移②心、肺、肝、肾功能不全③广泛肺门、纵膈淋巴结转移④严重侵犯周围器官及组织⑤胸外淋巴结转移第三十六、七章食管疾病和纵膈疾病1.食管癌的病因：化学因素（亚硝胺）、生物性因素、缺乏微量元素和维生素、烟酒、遗传2.食管癌的病理：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型3.食管癌的临床表现：（1）早期：症状常不明显、吞咽不适感（2）中晚期：进行性吞咽困难，逐渐消瘦、脱水、乏力，以及转移压迫症状4.食管癌的诊断和鉴别诊断：食管吞稀钡X线造影（1）诊断：食管粘膜紊乱粗糙、充盈缺损、局限性管壁僵硬、小龛影（2）鉴别诊断：食管炎、食管憩室、食管良性肿瘤、良性狭窄、食管静脉曲张5.食管癌的治疗原则：