危重患者抢救技术护理应急预案

2016危重患者护理工作流程、抢救技术及护理应急预案培训内容危重患者的护理工作流危重患者抢救技术规范危重患者护理应急预案危重患者的护理工作流程危重病人置于抢救室心跳呼吸骤停安置适宜卧位，测量生命体征尸体料理电话联系殡仪馆通知本科医护人员CPR根据病情需要给予适当的处理:吸氧、吸痰、心电监护死亡ICU迅速建立静脉通道，遵医嘱准确给药制定护理计划,解决病人现存或潜在护理问题严密观察病人病情变化,有异常及时通知医师配合医师做好抢救工作及时做好护理记录1.氧气吸入技术（中心供氧装置）2.经鼻／口腔吸痰技术3.徒手心肺复苏技术4.洗胃技术5.人工呼吸机的使用方法6.床边心电监护仪使用技术7.中心静脉压测定8.输液泵/微量注射泵使用9.气道内吸引10.胸外心脏非同步直流电除颤（成年人）11.止血危重患者抢救技术规范（目录）氧气吸入技术（中心供氧装置）•一、评估和观察要点（一）评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度。（二）评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。（三）动态评估氧疗效果。•二、操作要点（一）核对医嘱，选择适合的吸氧方式。（二）正确安装氧气装置，管道或面罩连接密。（三）根据医嘱调节氧流量。（四）用氧的过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。•三、指导要点（一）向患者解释用氧目的，以取得合作。（二）告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全。（三）根据用氧方式，指导有效呼吸。•四、注意事项（一）保持呼吸道通畅，注意气道湿化。（二）保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲。（三）面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况。（四）吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管或面罩，再关闭氧气流量表。（五）注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震。（六）新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。经鼻／口腔吸痰技术•一、评估和观察要点（一）评估患者病情、意识、生命体征、合作程度、双肺呼吸音、口腔及鼻腔有无损伤。（二）评估痰液的性质、量及颜色。（三）评估呼吸机参数设置、负压吸引装置、操作环境及用物准备情况。•二、操作要点（一）连接吸引器，调节负压（成人0.02—0.04Mpa／C㎡）。（二）检查患者口腔，取下活动义齿。（三）连接吸痰管，润滑冲洗吸痰管前端。（四）一手返折吸痰管末端，另一手（戴手套或持钳）夹住吸痰管前1／3，将吸痰管插入口咽部，然后放松吸痰管末端、边旋转，边上提吸痰管进行吸痰，吸痰管退出后应用生理盐水冲洗，以免堵塞。（五）口腔吸痰困难时，可由鼻腔插管到咽部、气管，将分泌物吸尽；为昏迷患者吸痰时可使用压舌板或口咽气道，帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕取下压舌板和口咽气道。对有颅底骨折或鼻中隔偏曲的患者不宜从鼻腔吸引。（六）吸痰完毕，用生理盐水将负压吸引管冲洗干净，清洁患者口鼻，将病人取舒适体位。（七）整理用物、洗手。（八）经气管插管／气管切开吸痰。•1.吸入高浓度氧1－2分钟，防止吸痰造成低氧血症。•2.断开呼吸机与气管导管连接处，将呼吸机接头放在无菌纱布上，并轻轻返折吸引导管前端，戴手套的手迅速将吸痰管沿气管导管插入，边上提、边旋转，吸尽痰液。•3.吸痰完毕，立即连接呼吸机进行通气，吸高浓度氧，待血氧升至正常水平，再调节氧气至原来水平。•三、指导要点（一）告知患者气道内吸引的目的，取得配合。（二）吸痰过程中，鼓励并指导患者深呼吸，进行有效咳嗽和咳痰。•四、注意事项（一）按照无菌操作原则，插管动作轻柔、敏捷。（二）吸痰前后应高流量吸氧，吸痰时间不超过15秒，如痰液较多，需要再次吸痰，应间隔3—5分钟。（三）如患者痰液粘稠，可以配合翻身扣背，雾化吸入，如患者发生缺氧症状如：紫绀、心率减慢等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。（四）观察并记录患者痰液性状、颜色、量。徒手心肺复苏技术•一、评估和观察要点（一）确认现场环境安全。（二）确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。•二、操作要点（一）立即呼救、同时检查脉搏，时间5s以上10s以下，寻求帮助，记录时间。（二）患者仰卧在坚实表面（地面或垫板）。（三）暴露胸腹部，松开腰带。（四）开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，两手手指交锁，手指离开胸壁，保持双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率至少100次/min。（五）清理呼吸道，开放气道（有三种方法：仰头抬颏法、仰头抬颌法、仰面托颈法），简易呼吸器连接氧气，调节氧流量8-10L/min（有氧情况下），一手以“EC”手法使面罩与患者面部紧密衔接，另一手挤压球囊每次送气400-600ml/次，使胸廓抬举，频率为10-12次/min。（六）按压和通气比30：2（七）反复5个循环后，进行复苏效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s。•三、指导要点（一）安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗（二）与家属沟通，获得理解和支持。•四、注意事项（一）按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断，如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s。（二）成人使用1～2L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/2～2/3，2L简易呼吸器挤压1/3。（三）人工通气时，避免过度通气。（四）如患者没有人工气道，吹气时稍停按压，如患者插有人工气道，吹气时可不暂停按压。洗胃技术（二）评估患者为口服毒物中毒，分析摄入毒物的种类、剂量、时间，询问是否曾经呕吐以及入院前是否采取其他处理措施，并询问既往是否有胃部疾病史及心脏病史。一、评估和观察要点（一）评估患者生命体征、意识状态、合作程度、有无洗胃禁忌证，检查口鼻腔皮肤及黏膜有无损伤、炎症或其他情况。•二、操作要点（一）备齐用物，配置洗胃液，温度为35～38℃，连接洗胃机、打开电源并试运转。（二）患者平卧，头偏向一侧或取左侧卧位。（三）测量应插入的胃管长度，经口腔或鼻腔将胃管缓慢送入胃内，确认胃管在胃内，固定胃管。（四）遵医嘱留取标本送检。（五）连接胃管，每次灌洗胃液300～500ml,反复冲洗至吸出液体澄清无味为止。（六）洗胃完毕，拔管并记录。•三、注意事项（一）插管动作要轻柔，勿损伤食管及误入气管。（二）当中毒性质不明时，抽出胃内容物送检，洗胃液可选用温开水或等渗盐水，待毒物性质明确后，再使用拮抗药。（三）洗胃时，密切观察患者生命体征的变化、注意洗胃液出入量的平衡、排出液的颜色、气味、性质，并记录，一旦排出液呈血性或患者感觉腹痛、血压下降，应立即停止洗胃，及时通知医生予以处理。•（四）强酸、强碱及腐蚀性药物中毒时禁忌洗胃；胃癌、食道阻塞、胃底食道静脉曲张及消化性溃疡患者慎洗胃。•（五）保证洗胃机性能处于良好备用状态。人工呼吸机的使用方法•二、人工呼吸机报警的常见原因及处理方法高压报警（提示气道阻力增加，肺顺应性下降，人工气道或管道出现问题）常见原因有：患者烦躁；分泌物过多、气管插管或气管切开管移位；呼吸机管道内积水过多、管道打折、受压；患者出现病情变化，如呼吸急促、气道峰压增高、心率增快，考虑有并发症的发生。•处理方法：检查患者的呼吸与呼吸机是否同步，对症处理，吸痰，调整呼吸机的机械臂以免管路牵拉气管插管或气管切开管；清除管路内的积水，检查管路，解除管路打折原因；对出现的并发症，协助医生进行处理。•低压报警原因：气囊漏气、气囊充气不足造成；呼吸机管道破裂、断开或接头连接不紧造成漏气。•处理方法：给气囊重新充气；气囊破裂者给予更换气管内套管；仔细检查管路，将各接头接紧；如发生管路破裂，更换新管路。•三、人工呼吸机的使用过程中的观察护理（一）注意观察患者的胸部活动，呼吸音的强弱，呼吸频率与呼吸比，潮气量及每分钟通气量是否合适。（二）观察病情变化，如神志、皮肤颜色、心率及心律、血压和尿量的变化，发现异常及时处理。（三）定时做血气分析，根据结果调整呼吸机各参数。（四）定时翻身、拍背，及时吸痰（吸痰前后按纯氧键，启动吸纯氧2分钟），保持呼吸道通畅，气道湿化液温度不宜过高，以免烫伤呼吸道。•（五）防止气管插管或气管切开管与呼吸机意外脱开。•（六）停用呼吸机应在镇静、镇痛药作用消失，呼吸循环指标正常，密切观察下进行，停用呼吸机后继续给氧。•四、人工呼吸机的操作流程•准备：•护士：洗手，戴口罩。•患者：已经建立人工气道。•环境：整洁，有电源及插座。•用物：呼吸机、消毒好的管路、湿化器、滤纸、无菌蒸馏水、模拟肺、简易呼吸器、连接管、听诊器、记录单等，必要时备50ml注射器、氧气筒、氧气减压表、扳手、电源转换器。•流程：◆使用呼吸机前的准备：将用物携至床旁，向患者解释；正确安装湿化滤纸，连接呼吸机管道各部件，连接模拟肺；连接电源、氧源、压缩空气（或开压缩机开关），确保气源压力在规定范围；开启呼吸机主机开关及显示器开关；按检测程序进行检测；调至待机状态，向湿化器内加无菌蒸馏水至刻度。◆停用呼吸机：遵医嘱检查患者是否符合脱机指征；做好解释和指导；准备好合适的给氧装置，充分吸痰，妥善处理患者气道，撤去呼吸机，调至待机状态；观察患者病情，确认病情平稳；先关湿化器开关、呼吸机显示器和主机开挂，再关空压机和关氧气，最后切断电源；安置患者；记录。◆终末处理：确认患者短时间内不再需要使用呼吸机后，呼吸机管路拆除后应及时消毒处理，消毒完毕，安装好使之处于备用状态。•◆使用呼吸机：遵医嘱调节呼吸机参数：通气模式、潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度、触发灵敏度等；再次向患者解释，检查患者的人工气道情况（气囊是否充气）；取下模拟肺，将呼吸机与患者的人工气道相连；听诊两肺呼吸音，检查通气效果，检测有关参数；记录有关参数；观察患者的脉搏、血氧饱和度、呼吸同步情况，必要时吸痰或遵医嘱应用镇静剂；30分钟后做血气分析，遵医嘱调整有关参数，记录。•五、人工呼吸机的注意事项（一）使用呼吸机期间，患者床旁应备有简易呼吸器、吸引器、吸氧装置，并且性能良好（二）使用呼吸机期间，应严密观察生命体征的变化，加强气道的管理，保持呼吸道通畅，遵医嘱定时做血气分析，防止机械通气并发症的发生。（三）及时正确处理呼吸机报警。（四）加强呼吸机的管理：调节呼吸机悬背（支架）或给患者翻身时，应妥善固定好人工气道，防止因管道牵拉造成气管插管或套管脱出，导致患者窒息；长期使用呼吸机的患者，应每日更换湿化液，每周更换呼吸机管道或按医院感染管理规范执行；及时添加湿化罐内蒸馏水，使之保持在所需刻度处；保持集水杯在管道的最低位，及时倾倒集水杯和管道内的冷凝水。•六、人工呼吸机的清洁、保养、消毒（一）呼吸机专人保管，定期维修。（二）呼吸机的清洁和消毒方法：◆需要清洁的呼吸机部件：按呼吸机说明书的要求，有些部件仅需清洁，而有的允许清洁，这些部件主要包括以下几种。◆呼吸机的主机外壳和压缩泵的外壳，用清洁的软湿擦布轻擦净即可，每日1次或隔日1次必要时用消毒液如含氯消毒液浸泡过的软布擦洗。◆空气过滤网，包括空气压缩泵和呼吸机主机中可清洗的空气滤网。具体清洁方法为：将过滤网从机器中取出，用清水洗净表面尘埃后，再用力甩干或烘干；或者用吸尘器吸尽灰尘，然后放回原位，一般每周清洁二次，无需常规消毒。◆流量传感器为呼吸机的特殊电子零件，不能用水冲洗也不能用消毒液浸泡，以免损坏其性能，因而只能用75%的酒精浸泡1小时后取出，并自然晾干，切忌用力甩干或烘干。•◆温控传感器探头的金属部分用清洁的软湿擦布轻轻擦净，不能用消毒液浸泡，以免影响加热功能和降低其感温的准确性。•◆需要消毒的呼吸机部件：凡是连接于患者与呼吸机之间的各螺纹管、连接管、接头、湿化器、雾化器和呼气瓣等均进行消毒处理。床边心电监护仪使用技术•一、评估和观察要点（一）评估患者病情、生命体征、意识状态、合作程度及胸部皮肤情况。（二）观察并记录心率和心律变化。（三）观察心电图波形变化，及时处理异常情况。•二、操作要点（一）根据患者病情，取平卧位或半卧位，清洁患者胸部粘电极处皮肤，将电极片贴于胸部正确位置，避开除颤部位（右锁骨中线第二肋