危重病人和全麻术后病人的

危重病人和全麻术后病人的重症监护南充市中医院梁晓林危重病人和全麻术后病人的重症监护南充市中医院梁晓林(一)重症监护的定义及发展重症监护即ICU,是英文IntensiveCareUnit的缩写，意为重症加强护理病房。重症医学监护是随着医疗护理专业的发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式。ICU的基本宗旨是为危重病人提供更高质量的医疗服务。即对危急重症的病人进行生理机能的监测、生命支持、防治并发症，促进和加快病人的康复过程，这是续复苏后的一种更高层次的医疗服务，是社会现代化和医学科学发展的必然趋势。近年来，随着高新科技的不断进步，多种检测和支持设备广泛应用于临床，ICU病房的普及与规范，人们对生命生理机能的了解也逐渐完善，因此，提高了对衰竭器官的支持和保护能力，使危急重病的抢救成功率明显提高，许多危急重症的病人在严密监护与精心治疗下，度过了生命中最困难的时刻，而逐渐走向康复。同时，也带动和促进了其他临床学科的进步和发展。ICU在世界上有30多年的历史了，现已成为医院中危重病人的抢救中心。ICU的监护水平如何，设备是否先进，已成为衡量一个医院水平的重要标志。我国的ICU起步较晚，开始于80年代初期，目前国内设有ICU的医院还不普遍，但已受到了重视，估计发展很快。ICU又分综合和ICU专科ICU（如烧伤ICU、心血管外科ICU、新生儿ICU等）。(二)ICU的设备及人员配置ICU设有中心监护站，直接观察所有监护的病床。每个病床占地面积较宽，床位间用玻璃或布帘相隔。ICU主要收治对象是：①严重创伤，大手术后及必须对生命指标进行连续严密监测和支持者；②需要心肺复苏者；③某个脏器（包括心、脑、肺、肝、肾）功能衰竭或多脏器衰竭者；④重症休克、败血症及中毒病人；⑤脏器移植前后需监护和加强治疗者。病情好转后，又转回普通病房。ICU的设备必须配有床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸治疗机、麻醉机、心电图机、除颤仪、起搏器、输液泵、微量注射器、气管插管及气管切开所需急救器材。在条件较好的医院，还配有血气分析仪、微型电子计算机、脑电图机、B超机、床旁调线机、血液透析器、动脉内气囊反搏器、血尿常规分析仪、血液生化分析仪等。由于ICU是在现代医疗装备下对病情相当危重的患者进行监护治疗，因此，在ICU里工作的人员，必须具备厚实的医学基础理论知识，有较丰富的临床经验，应变能力强，并能掌握复杂仪器的操作。ICU人员配备及组织结构：ICU人员配备按其功能定位不同，采用不同编制。原则上ICU人员编制设主任医师或副主任医师1名，主治医师2～3名，住院医师5～7名；医师总数与ICU床位数之比为1.5～2∶1。护士总数与床位数之比为3～4∶1。综合性ICU应在院长领导下，实行科主任负责制，由科主任全面负责ICU医教研和行政工作；主治医师带领住院医师分级管理病人的医疗。护士长在科主任领导下，主管护理工作，监督护理工作的完成情况和检查ICU规章制度的执行情况。(三)重症监护的监测对危重病人进行各种生命体征及有关器官功能监测是ICU的首要任务，ICU的监测内容主包括以下几个方面：①体温监测；②脑功能监测；③循环功能监测；④呼吸功能监测；⑤肾功能监测；⑥肝功能监测；⑦酸碱平衡及电解质监测；⑧凝血功能监测等。除以上所列外，危重病人的监测还包括营养状态监测、免疫功能监测、内分泌及代谢功能监测等。在临床实际工作中，应根据病人的实际病情不同，而有选择地使用有必要的监测项目。(四)护理1危重病人的护理（1）密切观察生命体征、意识状态，做好详细记录。（2）保持呼吸道通畅，昏迷病人头侧向一边，经常用吸引器吸出呼吸道分泌物。（3）加强生活护理，预防并发症。①重视营养；②做好口腔护理，保持口腔清洁；③做好皮肤护理，预防发生褥疮；④眼睑不能闭合的病人应涂红霉素眼药膏或盖凡士林纱布保护角膜；⑤保持大小便通畅，如有异常及时处理。（4）注意安全，对意识丧失、谵妄、躁动的病人使用保护具防止摔伤.(5)护士应严肃镇静，不可在病人身旁谈论他的病情。加强生活护理，保持床铺清洁干燥，注意保暖等；保持环境安静。(6)当出现濒死征象时，应立即报告医生。严密观察病情，密切配合抢救(7)气切病人应注意口腔护理，气囊充气时应使用10ml注射器按0.2-0.5ml为递进单位充气，充气时将听诊器放在病人的甲状软骨下，监听气体泄露情况，听到不漏气时即不可再推，并回抽0.5-1ml空气，以防止充气过度。气切术后48小时内切忌更换导管，24小时调整固定带一次，以固定带与病人颈部刚能插入两指为佳，应将插管深度记录在固定带上，固定带打死结，气切套管建议在无感染的情况下3个星期换一次。(8)带呼吸机的病人应每日更换牙垫,做好固定.清除病人脸上的胶布痕迹.呼吸机病人吸痰前应：A,升氧，给病人三分钟过量氧气，将氧浓度提到100%(COPD病人除外)；B关闭报警，体现人文关怀；C关闭按需气流以防止痰液污染操作者；(9)凡住ICU病室的危重病人，均给予持续的心电图、心率、呼吸频率监测；给氧治疗；保证两条有效的静脉通路；留置导尿管记录每小时尿量并维持各引流管通畅；记录24h内液体及电解质出入平衡情况(10)在ICU危重病人应注意其心理状况.因为病情和没有家人陪伴常常会产生焦虑、抑郁、绝望、无助等情结，因此我们在护理工作中不但要细心照料病人，还要观察病人的心理状态，有针对性地进行心理护理。。2全麻术后的重症监护全麻术后是一个危险阶段，这时麻醉药物对机体的影响仍将持续一段时间，此时患者的呼吸、循环、代谢等机能处于不稳定状态，加上手术创伤、失血失液、疼痛等影响，易发生各种并发症。重症监护可以确保病人顺利度过麻醉恢复期,提高手术麻醉的安全性.。(1)、症状观察及护理：定时观察病人生命体征变化，注意有无血压下降、体温升高及尿量减少等全身中毒症状，特别是血氧饱和度（大于90%）的观察。及时给病人补充液体，保持出人量平衡，保证水及电解质平衡。(2)、全身麻醉后的护理：麻醉尚未完全清醒的患者，为了防止舌根后坠和口腔内的分泌物或存留的呕吐物吸入气管引起吸人性肺炎或窒息，应去枕平卧，将头转向一侧。待麻醉清醒后可摇起床头30—40度。(3)病人术后护理术后当日禁食、输液，术后第二日开始进半流食并遵医嘱输液。饮食：病人应选用低脂肪、高蛋白饮食。如米汤、果汁、逐渐米粥、蛋羹等。(4)观察患者有无并发症发生出血.如患者切口渗血较多时，应及时报告医师进行处理。(5)保持尿管通畅，做好气囊导尿管护理严格无菌技术操作下插导尿管。注意确定福氏管位于膀恍内方能经气囊注气、注水，(防止福氏管气囊在尿道充盈后压迫引起尿道粘膜组织坏死。）按说明注气、注水，防止压力过大引起气囊破裂。使用一次性引流袋，每天更换一次若遇有堵塞，需在无菌技术操作下抽吸或用无菌生理盐水冲洗。导尿管部分脱出，不能随便送回，必须拔出，重新更换。鼓励患者多饮水，稀释尿液，减少沉淀。保持尿道口清洁，防止逆行感染，每天常规进行尿道口护理二次，生理盐水洗净后用2％碘伏（含有效碘02％）消毒尿道口，如分泌物较多，可增加护理次数。(6)带气管插管的全麻病人必须有专人守护，密切观察呼吸活动的频率、幅度、方式、观察皮肤黏膜的颜色等，严格交接班。保持导管通畅，避免在口腔舌根或咽夹部发生扭曲造成阻塞，用胶布固定好插管，防止烦躁患者将插管及牙垫拔出。当病人的通气量和咳嗽、吞咽反射恢复正常以后，最好已达到呼唤能应的麻醉恢复程度，方可拔管(7)术后低体温通常医护人员只注意患者体温是否升高，而对术后体温在35℃以下常未予以重视。实际上，持续过低体温对人体是有害的，它能引起凝血病，导致出血增加；使代谢率降低，机体氧供减少，导致酸中毒；免疫功能损害尤其是中性粒细胞的氧化杀伤作用降低，使机体对伤口感染的抵抗力降低，从而导致伤口感染率的增加；此外还可对心肝肾各脏器功能造成损害，严重的常可致死。引起围手术期低体温的原因主要有：（1）麻醉剂对体温调节有抑制作用。麻醉抑制了血管收缩、寒战和非寒战产热机制。（2）大量输液输血。成人每输注1L环境温度下液体或1u（200ml）冷藏血体温下降0.25℃。（3）低温环境。（4）体腔开放。手术中切口暴露时间过长，水分蒸发。手术时间较长，以上引起低温的因素常同时存在，因此围手术期采取积极的预防措施是非常必要的。如（1）术中加强覆盖，避免不必要的暴露；术后用温暖毛毯遮盖皮肤。必要时可使用压力气体加温盖被。（2）保持温暖环境，应将手术室的温度控制在24℃～27℃。（3）及时给氧（注意要湿化）。（4）加强体温监测，对低温者，采用能测量35℃以下的体温计，测直肠体温。（5）出现低体温时，①升高环境温度，病室内的温度应保持在22℃～28℃；②加盖被子保暖③静脉滴液加温，减少体温下降幅度。输入大量液体时，可将液体置于50℃水中加温输液，有条件可采用加温技术提高深层体温，通过恒温加热器将液体或血制品加温至36℃，再输入患者体内，这样既不会对药品和血制品产生不良影响，也不会使机体的热量丧失，有利于体温恢复；④体温＜35℃者，可加用电热风或烤灯，必要时用电热毯包裹，但注意勿烫伤患者。