危重病人护理常规

都江堰市妇幼保健院护理部1第一章危重病人护理常规一、危重病人一般护理常规1、落实危重患者手腕带使用规范，确保身份正确。2、根据护理常规、技术规范、护理操作规程落实相关护理措施。3、落实基础护理，并根据分级护理管理制度落实相关护理措施。4、落实危重患者风险评估制度，做好安全防护措施，规范使用安全警示标识。5、落实危重患者压疮评估、预报等管理、坠床、跌倒、导管脱落的防范预案及处理流程。6、严密观察患者的生命体征及病情动态变化，发现异常情况及时报告医师，准确执行医嘱。7、落实危重患者抢救制度、急救物品管理制度及医疗仪器管理使用制度，确保急救物品、仪器完好率100%。8、因抢救危急患者需要下达口头医嘱时，护士应复诵一遍(对医师的口头医嘱完整重述)，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。9、认真落实护理文件书写管理制度。10、认真落实医院感染控制制度，预防危重患者院内感染的发生。11、认真执行危重患者护理查房（讨论）、会诊制度。12、根据患者情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。在抢救患者生命的同时，做好心理护理和家属的安抚与沟通工作。制定日期2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华都江堰市妇幼保健院护理部2都江堰市妇幼保健院护理部3二、昏迷护理常规【概念】昏迷是严重的意识障碍，其主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。按意识障碍的严重程度临床分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷四种表现【护理评估】1.询问患者家属或知情人发病前状况，有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病、肾炎，以及是否使用麻醉性药物等。2.评估患者体温、脉搏、呼吸、血压，注意呼气中有无异味。3.检查瞳孔大小、对光反射，以及两侧是否对称，检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。4.检查有无颅脑外伤，有无耳、鼻出血、舌咬伤等。5.检查有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。6.观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。【护理措施】1.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小、对光反应。2.可以用GLS评分法评估病人昏迷程度。3.观察患者水分与电解质的平衡情况，记录出入量。4.保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。5.保持肢体良好位，定期给予肢体被动活动与按摩。6.促进脑功能恢复：抬高床头30°~45°或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗。都江堰市妇幼保健院护理部47.维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无潴留，导管者或更换尿袋时应注意无菌及清洁技术。定时按摩下腹部促进排便。8.维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，俢剪手趾指甲；定时进行床上擦浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。9.注意安全：躁动不安者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。10.预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽、及时吸痰，注意口腔护理。保暖，避免受凉。11.预防压疮：使用气垫床骨突出部分加用海绵水垫，保持床单位清洁、平整。每1~2小时翻身一次。12.眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水滴眼后，给予眼药膏并加盖纱布。13.指导患者及其家属进行相应的意识恢复训练。制定日期2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华都江堰市妇幼保健院护理部5三、心肺复苏基本生命支持术护理常规【护理评估】1.迅速判断患者意识：呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。2.判断患者颈动脉：用食指和中指指尖触及患者气管正中，旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒，无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。3.判断呼吸：看患者胸部有无起伏；感觉有无气体从口鼻呼出；判断时间不超过10秒，无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。【护理措施】1.一旦确诊为心跳呼吸骤停，立即向周围人员紧急呼救并就地抢救2.立即将患者去枕平卧，置于硬板床上。3.进行徒手心肺复苏（CPR），畅通气道，清洁口腔异物。4.采用面罩简易呼吸囊接氧气人工辅助呼吸的同时，立即准备气管插管行人工呼吸机支持呼吸。5.建立和维持通畅的静脉通道，遵医嘱及时准确给药，口头医嘱复述二遍后执行，及时补充医嘱。6.连续心电监护，心室纤颤即立即配合医师行电击除颤。7.注意给患者头部降温以保护脑组织，躯体保暖以促进血循环。积极处理原发病，预防和控制并发症。8.严密观察病情，做好抢救记录。【健康指导】都江堰市妇幼保健院护理部61.安抚患者，保持患者情绪稳定，使患者配合治疗。2.与家属沟通，获得理解与支持。制定日期2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华都江堰市妇幼保健院护理部7四、心肺复苏高级和延续生命支持护理常规【护理评估】1.严密观察生命体征、意识状态等变化。2.评估患者的皮肤是否完好。3.准确记录尿量，尤其是小时尿量。4.评估患者的心理反应，有无恐惧、害怕等。【护理措施】1.进行连续的心电监护，每15—30分钟监测1次生命体征，严密观察意识、瞳孔等变化，出现异常立即通知医师处理。2.持续吸氧，密切观察呼吸频率、节律的变化。行气管插管术和使用呼吸机者，严密观察呼吸频率、呼吸深度、皮肤色泽、血气分析、血氧饱和度等。3.保持呼吸道通畅。气管插管者定时湿化气道和气管，及时抽吸气道及口腔内分泌物，防止呼吸道阻塞。吸引过程中严格无菌技术操作，气管切开者按气管切开护理常规护理。4.高热者按高热护理常规。5.保护脑组织，及早使用冰帽。遵医嘱给予脱水剂、激素、促进脑细胞代谢等药物，从而减轻脑缺氧，降低颅内压，防止脑水肿。6.记录24小时出入水量，注意每小时尿量变化。7.做好各项基础护理，预防压疮、肺部感染等并发症，做好各项记录。8.备好各种抢救用物，做好心脏骤停复发的抢救。【健康指导】安抚和鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。与家属沟通，获得理解、支持、配合。制定日期2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华都江堰市妇幼保健院护理部8都江堰市妇幼保健院护理部9五、急性中毒抢救护理常规【概念】急性中毒是指毒物短时间内经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道等途径进入人体，使机体受损并发生器官功能障碍。急性中毒起病急骤，症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命，必须尽快作出诊断与急救处理。【护理评估】1.及时了解中毒物的种类、名称、剂量、途径和接触时间。2.评估患者生命体征变化，注意皮肤黏膜颜色、温度、湿度及有无腐蚀征象。3.观察呼吸的频率、深浅，评估呼出气体是否有特殊异味。4.观察患者意识状态及神经反射，评估有无神经系统改变。5.观察患者洗胃、用药后的生命体征变化，监测尿量，了解肾功能。【护理措施】1.立即停止接触毒物。2.迅速清除体内尚未被吸收的毒物。(1)毒物由呼吸道吸入者，立即脱离中毒现场，移至通风良好的环境中，给予氧气吸入、休息、保暖。(2)毒物经皮肤和粘膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水彻底清洗体表皮肤、头发和指缝。(3)毒物由消化道吸收者，立即进行催吐、洗胃、导泻。但是对服强酸、强碱等腐蚀性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保护胃黏膜。3.保持呼吸道通畅，维持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒时，给予高流量氧气吸入或高压氧治疗，加速一氧化碳的排除。都江堰市妇幼保健院护理部104.建立静脉通道，予以对症补液以促进已吸收毒物的排除。5.鼓励患者大量饮水，同时遵医嘱应用利尿剂，加速毒物排除。6.做好心电监护及抢救配合，如神志不清或惊厥者，设专人护理。7.观察生命体征及神志、意识、瞳孔、循环等变化，准确观察出入量，并做好记录。如出现昏迷、脑水肿及呼吸、循环、肾衰竭时，积极配合医师抢救。8.及时留取大小便、呕吐物、分泌物送检，正确采集血标本进行毒物分析检测。9.重度中毒需作透析治疗时，应做好透析前准备工作。【健康指导】1.做好患者思想工作，解除顾虑。2.告知患者恢复期注意事项。3.向患者宣教预防中毒及自救防护知识。制定日期2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华都江堰市妇幼保健院护理部11六、休克护理常规【概念】休克是机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经-体液因子失调与急性循环障碍为临床特征的临床综合征。这些致病因素包括大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功能衰竭等。【护理评估】1.严密观察生命体征、神志等变化。2.评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑，口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。3.评估水、电解质及酸碱失衡，如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。4.对于创伤性休克者，评估伤口出血；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律变化。【护理措施】1.严密观察患者意识状态，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。2.心电监护，密切观察患者体温、脉搏、呼吸、心率、血压、瞳孔、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小量低于20mmHg、收缩压降至低于90mmHg以下或较前下降20~30mmHg、氧饱和度下降等表现。3.配合医师尽可能行深静脉穿刺术、桡动脉穿刺术，严密监测观察中心静脉压（CVP）和有创动脉压；必要时，配合医师行漂浮导管置管，全面检测血流动力学变化。都江堰市妇幼保健院护理部124.采用开放面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，保持其呼吸道通畅，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。5.密切观察患者皮肤温度、色泽，有无出汗、苍白、湿冷、花斑、紫绀等表现。6.留置导尿管，严密测量小时尿量和尿比重，准确记录出入量，注意电解质情况。7.注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。8.尽可能从深静脉泵入大剂量的血管活性药物，外周输入血管活性药物要高度注意药物对患者血管的影响，避免皮肤损伤。9.卧床休息，为患者保暖，避免受凉。制定日期2010年10月修订次数12修订日期2011年2月2014年4月修订者雷玉彬雷玉彬审批人刘莉彭书华都江堰市妇幼保健院护理部13七、气管插管护理常规【概念】气管插管是指将气管导管通过口腔或鼻腔插入病人气管内，是一种气管内麻醉和抢救病人的技术，也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。【护理评估】1.评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别注意听诊双肺的呼吸音、有无痰鸣音。评估患者对自身疾病及气管插管的认识；有无紧张、焦虑、恐惧等。2.查看患者是否有活动得义齿，如有插管前应取下。3.评估导管的型号大小是否合适，急救车、负压吸引装置是否完备，镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救用物是否齐全。4.评估环境是否宽敞、清洁、明亮。【护理措施】1.准确记录插管时间和插管距门齿的刻度。2.选择大小合适的牙垫，妥善固定导管，防止导管随呼吸运动上下滑动、移位、扭曲、咬闭、折叠，甚至吐管或自行拔管。3.病情允许时头稍后仰，左右变换头位，避免颈部强直或咽喉部损伤。4.保持牙垫、导管、固定的胶布清洁、干燥，及时清除口腔分泌物，做口腔护理（4次/日）。若口腔分泌物过多浸湿固定的胶布，应充分清洁口腔、牙垫、导管和面部后更换胶布重新固定。5.随时检查套囊压力不超过25cmH2O。6.适时吸痰，吸痰前后手消毒或洗手，根据需要选用密闭式吸痰或开放式吸痰。（吸痰管的选用：吸痰管的管径不能超过气管导管的1/2）。都江堰市妇幼保健院护理部147.吸引口腔和气道的吸痰管必须分开，一根吸痰管只能用一次。8