危重讨论模板

疑难危重病例讨论记录科室：骨科病区：4□疑难□危重患者姓名性别女年龄42岁床号27住院号2住院天数12天入院时间：2013年01月22日00时50分讨论时间：2013年01月12日09时00分入院诊断：1.胸4、5椎体骨折并高位截瘫；2.右侧肋骨骨折并创伤性湿肺；3.双腕关节Colles骨折；4.右股骨粗隆骨折；5.失血性休克。目前诊断：一、多发伤：1.胸4、5、6椎体骨折并高位截瘫纵膈血肿脑脊液漏后路减压+内固定术后2.双侧创伤性湿肺右侧肋骨骨折血气胸3.双腕关节Colles骨折4.右股骨粗隆骨折5.左侧肩胛骨骨折二、失血性休克。讨论目的：决定下一步治疗方案，使患者早日坐起，促进肺部功能恢复。主持人（姓名、职称/职务）：科主任□主任医师□参加人（姓名、职称/职务）：主任医师：副主任医师：、主治医师：住院医师：无护士：它科室医师（姓名、职称/职务）：无主管医师汇报病情（基本病情介绍----病人入院情况、重要化验及检查结果、诊断依据、诊断、治疗护理经过、病情变化、讨论目的）：主治医师汇报病情：患者：王万翠，女，42岁，汉族人；1、因“外伤致全身多处疼痛、活动受限7小时”入院。目前情况：患者诉腰背部疼痛，呼吸困难、急促，小便清亮，大便未解。体格检查：T36.5℃，R31次/分，P101次/分，BP103/69mmHg，神志尚清楚，查体合作；发育良好，营养中等；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈软，颈部未触及包块；胸廓无畸形，胸壁压痛(+)，胸廓挤压征(+)；心率102次/分，律齐，心音有力，未闻及异常心音；叩诊双下肺浊音，听诊双上肺呼吸音粗糙，可闻及啰音，双下肺呼吸音明显减低；腹部明显隆起，腹软，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音减弱；骨盆挤压征阴性，双侧腕关节肿胀畸形，活动受限，双侧乳头以下平面皮肤感觉及深浅反射消失，双下肢肌力0级。入院诊断：1.胸4、5椎体骨折并高位截瘫，2.右侧肋骨骨折并创伤性湿肺，3.双腕关节Colles骨折，4.右股骨粗隆骨折，5.失血性休克。讨论记录（病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析以及预后评估）：医师：患者于昨日午5时许不慎从高处摔下致胸背部、双腕及右髋部，伤后感患部疼痛，活动受限；受伤当时无外伤性昏迷，无活动性出血，感胸闷及呼吸困难，无大小便失禁、感双下肢麻木等症状，伤后患者被送夷陵区人民医院行胸部CT及X线检查结果示：“胸4、5椎体骨折，双侧腕关节骨折，右股骨粗隆骨折，右侧肋骨骨折并血气胸“，予以对症支持治疗，为求进一步诊治转至我院就诊，门诊收入我科。2013-1-9夷陵医院X片示：胸4、5椎体骨折，双侧腕关节骨折，右股骨粗隆骨折;CT检查示：“右侧肋骨骨折并血气胸”。患者目前病情危重，考虑请ICU会诊后决定下一步治疗方案。主任医师：2013年1月10日11时15分，血常规示“RBC↑↓2.4910^12/L,Hb↓72g/L，平均红细胞血红蛋白浓度↓304g/L，中性粒细胞↑7.7410^9，中性粒细胞%↑88.6%”；尿常规：白细胞↑120.20ul，尿潜血↑，尿蛋白↑，尿比密↑1.038，尿胆红素浓度↑；2013-1-10胸部CT平扫示“1、上部胸椎椎体及附件粉碎性骨折（椎管内可见骨碎片影），两侧肋骨骨折，右侧少量气胸，两侧胸腔中等量积液（积血？）；2、两肺大面积创伤性湿肺；3、建议复查”。患者目前病情危重，建议转ICU，待生命体征平稳后，决定进一步治疗方案。主持人总结意见：主任医师总结：患者目前病情不稳定，不宜手术治疗，暂转ICU，待病情稳定后行手术治疗，使患者能够早日起坐位，促进呼吸功能的恢复，向患者家属解释说明本次讨论的情况。主持人签名：记录人签名：记录时间：年月日时分